Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Retningslinjer for statinbehandling hos eldre etter etablert hjertesykdom



Fråga: Finnes det noen retningslinjer for statinbehanling hos eldre etter etablert hjertesykdom? Pasienten er i 90 årene gjennomgått to hjerteinfarkt siste hjerteinfarkt for litt over et par år siden.

Svar: Konklusjon:
«START OG STOPP VERSJON 2» (2014) anbefaler statinbehandling ved kjent koronar, cerebral eller perifer karsykdom hvis ikke pasienten er i livets siste fase eller er >85 år(1). START OG STOPP kriteriene setter en grense på 85 år. I retningslinjene fra Helsedirektoratet er det ikke satt en absolutt aldersgrense for behandling med statiner. På bakgrunn av Helsedirektoratets retningslinjer bør personer (det vil si pasienter som den spørsmålsstiller referer til) med alder >75 år tilbys sekundærforbygging med statiner på ganske lik linje med yngre personer, så fremt det ikke foreligger forhold som klart reduserer nytten av behandlingen, for eksempel alvorlig kreftsykdom, underernæring, organsvikt og demens. Uttalelsen fra Norsk Cardiologisk Selskap (NCS) konkluderer også med at eldre med etablert hjerte- og kar sykdom skal ha statiner, men oftest bør en ha lavere startdoser og tirtrere opp forsiktig.

Vurdering:
Retningslinjene for Statiner fra Helsedirektoratet ved primærforebygging av hjerte og karsykdommer er; Personer<75 år med totalkolesterol> 7.0mmol/l og LDL-kolesterol>5.0 mmol/l (ellr LDL-kolesterol>5 mmol ved lavere totalkolesterol) skl tilbys primærforebygging med statiner. Dette gjelder ikke kvinner som utvikler slike kolesterolverdier etter overgangsalderen og som ikke har andre risikofaktorer. Tilby primærforebygging også til personer 45-74 år med totalkolesterol 5.0-7.0 mmol/l (og LDL-kolesterol 3.0-5.0 mmol/l) dersom samlet risiko overstiger alderspesifikke risikogrenser(2). Statinbehandling til eldre >75 år anbefales ikke generelt som primærforebyggende behandling, men behandling kan vurderes generelt.
Retningslinjene for bruk av Statiner fra Helsedirektoratet ved sekundærforebygging av hjerte- og karsykdommer: Ved sekundærforebyggende behandling har randomiserte kontrollerte kliniske forsøk påvist effekt av lipidsenkende behandling hos eldre pasienter med etablert hjerte- og karsykdom. De fleste data er for aldersgruppen 65-74 år, mens mindre data finnes i aldersgruppen >75 år. En metaanalyse av 9 studier med deltagere fra 65-82 år gamle, viste 22 % reduksjon i totaldødelighet over 5 år. Risiko for ikke-dødelig hjerteinfarkt ble redusert med 26 % og risiko for hjerneslag med 25 %. Helsedirektoratets retningslinjer anbefaler også hos eldre å holde LDL < 1.8 mmol/l. Det vil si statiner kan brukes dersom behandlingen tolereres bra og pasienten har normale leveutsikter for alderen. Personer i høyere aldersgrupper kan være mer følsomme for høye doser statiner enn de i yngre aldersgrupper. I Treat to New Targets-studien hadde pasienter >65 år høyere risiko for uønskede hendelser med atorvastatin 80 mg (8.3 %) enn med atorvastatin 10 mg (5.2 %). En slik forskjell ble ikke observert hos yngre pasienter(3). Behandling med statiner for å forebygge hjerte- og karsykdom hos eldre >75 år krever spesielle aveininger både fordi denne gruppen er mer utsatt for bivirkninger og problemer knyttet til polyfarmasi og fordi forekomsten av andre sykdommer er høy og leveutsiktene mer begrensede.
På bakgrunn av Helsedirektoratets retningslinjer bør personer (det vil si pasienter som den spørsmålsstiller referer til) med alder >75 år tilbys sekundærforbygging med statiner på ganske lik linje med yngre personer, så fremt det ikke foreligger forhold som klart reduserer nytten av behandlingen, for eksempel alvorlig kreftsykdom, underernæring, organsvikt og demens. I primærforebygging bør statinbehandling derimot bare gis til personer > 75 år når det foreligger særlig høy risiko, samtidig som den generelle helsetilstand er god med fravær av andre vesentlige sykdommer og stor grad av polyfarmasi. NORRISK 2-risikokalkulator kan brukes for utregning av 10 års risiko for akutt hjerteinfarkt(4). Link til NORRISK 2-kalkulator:
https://legehandboka.no/handboken/ovrige/skjemakalkulatorer/kalkulatorer/hjerte-og-kar/norrisk-2-10-arsrisiko-for-kardiovaskular-sykdom-og-dod/.
Norsk Cardiologisk Selskap`s vurdering av European Society of Cardiologist retningslinjer for dyslipemi: Norsk Cardiologisk Selskap (NCS) kvalitetsutvalg har utarbeidet en uttalelse på bakgrunn av de nye retningslinjene fra European Society og Cardiologists om dyslipidemier fra 2016. I uttalelsen fra NCS påpekes noen ulikheter mellom risikovurdering og scoring av de enkelte aldersgruppene hos Helsedirektoratet og European Society of Cardilogist:
«Mens de europeiske retningslinjene definerer en totalkolesterolverdi på = 8 mmol/l (eller = 7,5 mmol/l et annet sted i dokumentet) som høy risiko, har man i Norge definert en verdi på = 7 mmol/l som muligens behandlingstrengende (bortsett fra hvis disse verdiene oppstår først etter menopausen hos kvinner uten andre risikofaktorer). Høyrisikogrupper er for øvrig ganske likt definert i begge retningslinjene (personer med hjerte- og karsykdom, diabetes eller kronisk nyresykdom). Man har i de europeiske retningslinjene laget diagram over relativ risiko som anbefales brukt hos yngre personer. Dette er i tråd med det som anbefales i NORRISK 2 for personer under 45 år».
Uttalelsen fra NCS vedlegges i sin helhet i svaret til spørsmålsstiller i mail. I uttalelsen fra NCS påpekes at det for eldre ikke finnes primær-prevensjonsstudier som viser effekt av statiner på hendelser. Data mangler også i sekundærprevensjon, spesielt hos eldre >80 år(5). Uttalelsen fra NCS konkluderer med at eldre med etablert hjerte- og kar sykdom skal ha statiner, men oftest bør en ha lavere startdoser og tirtrere opp forsiktig.

Referenser:
  1. START OG STOPP versjon 2. https://beta.legeforeningen.no/sok/?searchPhrase=START OG STOPP. Søkt 15.02.2018.
  2. Bruk av statiner og andre lipidsenkende legemidler ved primærforebygging av hjerte- og karsykdommer. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/forebygging-av-hjerte-og-karsykdom/seksjon?Tittel=legemidler-ved-primerforebygging-av-9921#bruk-av-statiner-og-andre-lipidsenkende-legemidler-ved-primærforebygging-av-hjerte--og-karsykdomsterk-anbefaling. Søkt 15.02.2018.
  3. Statinbehandling hos eldre &gt;75. Nøkkelinformasjon:Fordeler og ulempper. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/forebygging-av-hjerte-og-karsykdom/seksjon?Tittel=legemiddelbehandling-hos-eldre-ved-10648#statinbehandling-hos-eldre-&;gt;-75-årsvak-anbefaling. Søkt 15.02.2018.
  4. NORRISK 2-risikokalkulator. Norsk elektronisk legehåndbok. [Tittel]. http://www.legehandboka.no/. Søkt 15.02.2018.
  5. NCS-Kvalitetsutvalgets uttalelse.2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias.http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-cardiologisk-selskap/Retningslinjer/2016-ESCEAS-Guidelines-for-the-Management-of-Dyslipidaemias/. Søkt 15.02.2018.