Sertralin og leverprøver
Fråga: En tenåring bruker Zoloft (sertralin). Tre måneder før oppstart hadde pasienten normale leverprøver, men med noen måneders mellomrom er det forhøyet ASAT (60-50 U/L) og ALP (134-148 U/L). Dosereduksjon gir ingen vesentlig endring i prøvene. Pasienten bruker ingen andre legemidler og er somatisk frisk.
Barne- og ungdomspsykiater spør om det er nødvendig å redusere eller seponere sertralin. Hvor vanlig er det at slike reaksjoner skyldes sertralin?
Svar: Vi mener den beskjedne økningen i leverenzymprøver ikke gir grunnlag for seponering dersom sertralin anses som nødvendig. Økningen i ASAT og ALP er beskjeden, og kan skyldes feilkilder. Nye prøver (inkludert ALAT og GT, albumin og INR) under optimale betingelser anbefales. Før prøvetakning bør pasienten ikke drikke alkohol eller trene i minst 2-3 dager, og bruk av stase bør begrenses til et minimum. Leverprøver bør gjentas et par ganger i året så lenge pasienten bruker sertralin. Ved økning av ALP eller ALAT til over 3 ganger øvre referanseområde skal behandlingen avsluttes omgående. Ved gradvis stigende verdier bør bytte av preparat overveies. Prøveseponering og reeksponering vil være avklarende for å slå fast om forhøyet ASAT og ALP skyldes sertralin.
Er prøvene patologiske?
De rapporterte ASAT og ALP-verdiene er bare marginalt forhøyet, og man kan ikke utelukke bakenforliggende feilkilder. For eksempel kan langvarig stase under prøvetaking og hemolyse i prøven gi falskt forhøyede verdier for begge prøvene. Maksimal fysisk aktivitet medfører stigning på 10-20 U/L i ASAT, og fysisk aktivitet bør derfor unngås de to siste dagene før prøvetaking. For ALP vil langvarig lagring av prøven før analyse kunne gi falsk forhøyete verdier (1,2). Alkoholinntak i dagene før prøvetakning vil kunne gi forhøyete leverprøver. Graviditet vil kunne gi forhøyet ALP (2).
Normalområdet for ASAT for kvinner er 15 – 35 U/L. Brukerhåndbok for medisinsk biokjemi presiserer at bare høye verdier har klinisk betydning, og det er først ved ASAT verdier 2-10 ganger over øvre grense for referanseområdet ulike sykdommer vil kunne ligge bak. Ved akutt hepatitt eller levercellenekrose ses ofte verdier som er mer enn 10 ganger over øvre referansegrense. Ved de fleste leversykdommer vil S-ALAT være høyere enn S-ASAT. Unntak kan være alkoholbetinget leversykdom og ved levercirrhose (1).
Lett forhøyet ALP (som i dette tilfellet) kan som oftest forklares med analytisk, fysiologiske eller statistiske avvik mer enn sykdom (3).
Sertralin og levertoksisitet
Leverskade på grunn av sertralin er sjelden. Preparatomtalen (SPC) for sertralin angir unormal leverfunksjon og økt ALAT som sjeldne bivirkninger (0,1-1%), og alvorlig leverskade som svært sjelden bivirkning (0,01-0,1%) (4).
En oversiktsartikkel slår fast at leverskade på grunn av antidepressiver av SSRI-type forekommer sjelder, men siden de fleste leverreaksjonene er idiosynkratiske kan de oppstå ved terapeutiske doser. Det er foreslått at antidepressiver må seponeres øyeblikkelig dersom ALAT-verdien stiger til tre ganger utgangsverdien, men dette gjelder først og fremst pasienter med høye verdier før oppstart (5).
Selv om ASAT og ALP steg etter oppstart med sertralin, må andre årsaker utelukkes. Dette kan blant annet skyldes analysefeil, annen leversykdom, bruk av alkohol og andre legemidler. Dersom det vurderes som nødvendig, kan man undersøke om de unormale prøvene normaliseres noen uker etter prøveseponering og igjen stiger noen uker etter reeksponering. Det vil i så fall styrke mistanken om leverpåvirkning på grunn av sertralin.
Referenser:- Nasjonal brukerhåndbok i Medisinsk Biokjemi. ASAT-P. Versjon 1.1. http://brukerhandboken.no/index.php?action=showtopic&;topic=9c01ee6935288a6fd507&highlight=true (Publisert 2. august 2016).
- Nasjonal brukerhåndbok i Medisinsk Biokjemi. ALP-P. Versjon 1.4. http://brukerhandboken.no/index.php?action=showtopic&;topic=9c01ee6935288a6fd507&highlight=true (Publisert 8. februar 2017).
- Shipman KE, Holt AD et al. Interpreting an isolated raised serum alkaline phosphatase level in an asymptomatic patient. BMJ 2013; 346: f976.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zoloft. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 22. mars 2018).
- Voican CS, Corruble E et al. Antidepressant-Induced Liver Injury: A Review for Clinicians. Am J Psychiatry 2014; 171: 404–15.