Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Metylfenidat - avtagende effekt over tid



Fråga: Voksen pasient med ADHD og tidligere rusproblematikk har tidligere forsøkt Strattera (atomoksetin) og Ritalin kapsler som begge ble seponert på grunn av bivirkninger. Ritalin tabletter 25 mg + 25 mg hadde initialt god effekt, men nå etter fire måneder opplever pasienten avtagende effekt. Lege spør om det finnes dokumentasjon om avtagende effekt av metylfenidat ved langtidsbruk.

Svar: I preparatomtalen og i databasen UpToDate er det kun angitt at effekten av metylfenidat kan avta over tid ved kronisk misbruk (1,2). Om tidligere rusmisbruk kan virke inn på toleranseutvikling er så vidt vi kan se ikke undersøkt. I NEL (norsk legehåndbok) er det angitt at "det er fortsatt mangelfull dokumentasjon for langtidseffekt ved langtidsbruk av medikamenter mot ADHD. Noen utvikler toleranse, og får gradvis mindre effekt av samme dose. Imidlertid er studiene som beskriver langtidseffekt åpne (ikke blindet) og er derfor ikke egnet for sikre konklusjoner" (3). Responsraten ved bruk av metylfenidat ligger på omkring 70 %, men dette dreier seg om hvor stor andel som får en effekt etter oppstart, og omfatter nok ikke de som først får en effekt, men der effekten siden avtar.

Ved søk i Pubmed og Embase har vi funnet noen (for det meste åpne) studier som har sett på effekt av metylfenidat ved langtidsbehandling (4-7).

Atzori og medarbeidere fulgte 134 barn mellom 4 og 16 år i 36 måneder etter oppstart med metylfenidat (4). Etter 36 måneder stod 62 barn (46 %) fremdeles på metylfenidat, mens 32 (24 %) hadde sluttet pga. av bedret tilstand og 40 (30 %) hadde sluttet av andre årsaker. I den siste gruppen var det 10 barn som hadde sluttet pga. avtagende effekt av metylfenidat etter en periode med god respons. Vi må anta at dette var pasienter som var compliant, da dårlig compliance var angitt som en egen årsak til at de sluttet.
Wang GJ og medarbeidere har i sin studie undersøkt hvilken effekt langtidsbruk (1 år) av metylfenidat har på dopaminaktivitet i hjernen hos tidligere ubehandlede pasienter (n=18) med ADHD. Ifølge forfatterne ble dopaminreseptortilgjengeligheten i striatum redusert og respons på intravenøst administrert metylfenidat avtok. Forfatterne foreslår at denne mekanismen kan være underliggende for toleranseutvikling ved langtidsbruk av metylfenidat (5).

I en tredje studie ble det undersøkt om effekten av metylfenidat avtok under langtidsbehandling (6). Her ble det analysert data fra ungdommer (n=108) som hadde brukt metylfenidat i 3-10 år. I denne gruppen var det syv ungdommer (6 %) som etter minimum to år med god effekt av metylfenidat ikke lenger hadde tilfredsstillende effekt. To av disse hadde ikke hatt noen doseøkning i løpet av de årene de var behandlet. Tre av de syv (inkludert én av de som ikke hadde hatt doseøkning) hadde dårlig compliance. Forfatterne mener derfor at det kun er tre pasienter som faktisk mistet terapeutisk respons på metylfenidat uten annen forklaring enn en mulig toleranseutvikling. Dette er også omtalt i 'Letter to the editor' der to psykiatere skriver at de i årenes løp har hatt flere pasienter som etter en tid med god respons på metylfenidat ikke lenger har noen effekt (7). De viser til at doseøkning var effektivt hos disse pasientene, og at enkelte trenger høyere dose enn 60 mg metylfenidat per døgn.

KONKLUSJON
Det ser ikke ut som tap av effekt/toleranseutvikling ved bruk av metylfenidat er et stort problem, men det er beskrevet hos noen pasienter. Det kan da vurderes å øke dosen, kombinere kortids- og langtidsvirkende metylfenidat, eller bytte til annet sentralstimulerende medikament.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ritalin Novartis. http://www.legemiddelsok.no/ (lest 16. april 2018).
  2. Lexicomp in UpToDate. Methylphenidate: Drug information. http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 16. april 2018).
  3. Norsk elektronisk legehåndbok. Hyperkinetiske forstyrrelser (ADHD). http://www.legehandboka.no/ (16. april 2018).
  4. Atzori P, Usala T et al. Predictive factors for persistent use and compliance of immediate-release methylphenidate: a 36-month naturalistic study. J Child Adolesc Psychopharmacol 2009; 19(6): 673-81.
  5. Wang GJ et al. Tolerance to the dopaminergic effects of methylphenidate in adults with ADHD after one-year treatment with methylphenidate. J Nucl Med May 2010 vol. 51 no. supplement 2 329
  6. Safer DJ, Allen RP. Absence of tolerance to the behavioral effects of methylphenidate in hyperactive and inattentive children. J Pediatr 1989; 115(6): 1003-8.
  7. Ross DC, Fischhoff J et al. Treatment of ADHD when tolerance to methylphenidate develops. Psychiatr Serv 2002; 53(1): 102.