Bupropion og årsaker til avtagende effekt ved langvarig bruk
Fråga: Kan effekten av bupropion reduseres ved langvarig bruk? Hva skyldes dette? Kan nedregulering av reseptorer forklare avtakende effekt?
En lege spør med bakgrunn i en pasient som har brukt bupropion (Wellbutrin) 150 mg daglig i fem år på grunn av depresjon. Pasienten hadde et opphold i behandlingen for et par år siden, men måtte starte igjen på grunn av residiv. Det siste året har pasienten opplevd avtakende effekt. I perioder er dobbel dose annenhver dag forsøkt uten effekt.
Svar: Som for mange andre legemidler, kan vi ikke utelukke at effekten av bupropion kan bli redusert ved langvarig bruk. Likevel er det viktig å være klar over at tilbakefall av depresjon kan forekomme ved profylaktisk vedlikeholdsbehandling. Manglende compliance er en annen forklaring som må utelukkes. Forskning gir få svar på hvordan tilbakefall av depresjon under vedlikeholdsbehandling skal håndteres. I henhold til retningslinjer skal preparat som har gitt remisjon brukes til vedlikeholdsbehandling. Dersom doseøkning ved tilbakefall ikke har effekt, kan tillegg av andre antidepressiver og i noen tilfeller litium være aktuelt. I en liten studie var bupropion mindre effektivt enn flere andre antidepressiver ved langtidsbehandling av alvorlig depresjon.
Er noen antidepressiver bedre enn andre?
Det er ikke vist at noe antidepressivum er overlegent når det gjelder verken effekt generelt, eller hvor raskt virkningen kommer. For pasienter med alvorlig depresjon innlagt i sykehus, er det vist at trisykliske antidepressiver (amitriptylin og klomipramin) og venlafaksin er mer effektive enn SSRI-preparater. Bivirkningsprofil, toksisitet, interaksjonsfare og fare for at pasienten vil seponere er derimot relevant for valg av antidepressivum (1).
Takyfylaksi
Avtakende virkning av antidepressiver (takyfylaksi, toleranse) kan sannsynligvis forekomme, men ofte kan tilbakefall av depresjon under medikamentell behandling ha andre årsaker. Vanligst er det at pasienten ikke tar legemiddelet som forskrevet (dårlig compliance), eller at det er forverring av underliggende psykiatrisk tilstand. I noen tilfeller kan bedringen pasienten opplevde ved oppstart av behandling skyldes andre faktorer enn selve legemiddelet. Forekomsten av sann takyfylaksi ved bruk av antidepressiver er ikke kjent, men er anslått til å forekomme hos mellom 9 og 33 %. Det er antatt at en takyfylaksi skyldes en utvikling av både farmakodynamisk (reseptorer) farmakokinetisk toleranse, hvor tidligere langvarig bruk av antidepressiver kan være en medvirkende faktor (2).
Vedlikeholdsbehandling og tilbakefall
Vanlig anbefaling er å fortsette med antidepressiv behandling i seks måneder etter fullstendig remisjon. Ved tilbakefall etter seponering og ved spesielt alvorlig depresjon er ofte lengre vedlikeholdsbehandling indisert. Vedlikeholdsbehandling i tre år er antydet som passende ved tilbakevendende depresjon, særlig dersom det har vært mindre enn fem år mellom hver depressive episode i forkant av oppstart med behandling. Fem til ti års vedlikeholdsbehandling, i noen tilfeller på ubestemt tid, er anbefalt for pasienter med særlig risiko. Dette kan være aktuelt for pasienter hvor to til tre seponeringsforsøk har blitt etterfulgt av en depressiv episode innen ett år (1).
I en sentral retningslinje for farmakologisk behandling av depresjon, nevnes tilbakefall av depresjon under profylaktisk vedlikeholdsbehandling som en av de vanskeligste utfordringene. Tilgjengelige data fra studier gir lite informasjon om hvordan tilbakefall under vedlikeholdsbehandling skal håndteres. Det kan være aktuelt å legge til ett, og i noen tilfeller to antidepressiver. Stabiliserende behandling med litium er et annet alternativ, men det er lite dokumentasjon som underbygger dette. Psykoedukasjon og tiltak for å sikre compliance er andre viktige tilleggselementer ved oppfølging av langtidsbruk av antidepressiver (1).
Langtidsbruk - bupropion
Særlig sparsom er dokumentasjonen når det gjelder sammenligning ulike antidepressiver ved lang tids bruk. Vi har funnet en studie hvor 150 pasienter med alvorlig depresjon behandlet med antidepressiver som monoterapi ble fulgt over 24 måneder. Utfallsmål var hvor lenge pasientene brukte legemiddelet uten avbrudd på grunn av forverringer, sykehusinnleggelser eller bivirkninger. Forskerne hentet inn informasjon fra pasientjournaler, fra intervju med pasienter og pårørende og fra et regionalt register (3).
Bupropion var det antidepressivumet som kom dårligst ut. Alle pasientene som brukte dette legemiddelet avbrøt behandlingen før observasjonsperioden var ferdig, og median brukstid var 9,2 måneder. Selv om bare fem pasienter brukte bupropion, fant forskerne at det var signifikant mindre effektivt enn citalopram, escitalopram, paroksetin, mirtazapin, fluoksetin, klomipramin, sertralin og duloksetin. Trazodon, venlafaksin og amitriptylin var ikke signifikant mer eller mindre effektivt enn bupropion. Antidepressivene som hadde best resultat var duloksetin (80% av pasienter fremdeles brukere etter 24 måneder) og mirtazapin (75%). Ved siden av bupropion (0%), var det fluvoksamin (17%) som kom dårligst ut.
Forfatterne av studien peker på at manglende serotonerg aktivitet kan være en forklaring på begrenset effekt, og at den antidopaminerge virkningen betyr lite for antidepressiv effekt, men kan være nyttig i enkelte kliniske sammenhenger, som ved avhengighetsproblematikk.
Det er viktig å presisere at studien hadde viktige begrensninger, som retrospektivt design, få pasienter for hvert legemiddel, manglende kontrollgruppe og randomisering.
- Bauer M, Severus E et al. Pharmacological treatment of unipolar depressive disorders: summary of WFSBP guidelines. Int J Psychiatry Clin Pract 2017; 21(3): 166-176.
- Targum SD. Identification and Treatment of Antidepressant Tachyphylaxis. Innov Clin Neurosci 2014; 11(3-4): 24-8.
- Buoli M, Cumerlato Melter C et al. Are antidepressants equally effective in the long-term treatment of major depressive disorder? Hum Psychopharmacol 2015; 30(1): 21-7.