Frågedatum: 2011-11-04

RELIS database 2011; id.nr. 995, RELIS Sør-Øst

Cytostatikahåndtering og planlagt graviditet samt amming

Fråga: Det står flere steder at de som aktivt prøver å bli gravide skal unngå kontakt med cytostatika. Detta er jo i praksis ganske umulig, og vi tenker at om man hyppig tar graviditetstest så må det være bra nok, men vi blir usikre når det står i artikler vi refererer til at de ikke skal ha kontakt med cytostatika. Kan RELIS kommentere på dette samt på risiko for helsepersonell som administrerer cytostatika og ammer? Spørrer finner en referanse på at det er OK, men i en annen skriver de at hverken gravide eller ammende skal håndtere cytostatika og angir flere referanser på det (1).

Svar: Det er referert til en setning i Cytostatikaboken som sier: Fordi den fosterskadelige effekten av cytostatika kan være størst i de første ukene av svangerskapet, bør overføring til annet arbeid fortrinnsvis skje så tidlig som mulig, det kan i praksis være før stadfestet graviditet. Vi er enig i at formuleringen er uheldig og vil rette dette i en oppdatert utgave av kapitlet som etterhvert vil være tilgjengelig i nettutgaven (2). I neste avsnitt har vi referert kilden for denne setningen, nemlig Kjemikalieforskriften (3).

Historikk
Til grunn for de norske retningslinjene i Cytostatikaboken ligger nevnte Kjemikalieforskrift fra Direktoratet for arbeidstilsynet og veiledningen til denne (3,4). Første utgave av Kjemikalieforskriften (2001) sa (§31): dersom man følger retningslinjene for beskyttelse som gjelder uansett graviditet eller ikke, anses risiko for fosterskade å være 'av nærmest teoretisk karakter'. Men fordi en eventuell fosterskadelig effekt av cytostatika kan være størst de første ukene av svangerskapet, bør overføring til annet arbeid fortrinnsvis skje så tidlig som mulig, det vil si f.eks. før positivt utslag foreligger på graviditetstest. Altså er risiko, når vernetiltak følges, så lav at det ikke er grunn til engstelse og ikke grunnlag for automatisk omplassering før graviditet er fastslått.

I en revidert utgave av Kjemikalieforskriften, fra 2003, er mesteparten av den teksten som er referert over tatt ut, veiledningen endret og i den nye paragrafen, § 34, omtales kun ganske kort omplassering (3). I § 24 behandles krav til arbeidsmiljø ved arbeid med cytostatika. I kommentarene til § 24, gis i vedlegg VII en utvidet omtale som definerer risiko som svært liten når anbefalte vernetiltak følges og de ansatte beskytter seg selv og omgivelsene mot kontakt med stoffene (4).

I 1995 fikk vi forskrift om forplantningsskader og arbeidsmiljø der omplassering er nærmere omtalt. Til denne finnes et skjema for tilrettelegging og omplassering pga. graviditet. Alt dette er beskrevet i kortform i et nytt faktaark fra Statens arbeidsmiljøinstitutt (STAMI) (5). I faktaarket står følgende om kjemiske stoffer som er KMR (kreft/mutagen/reproduksjonsskadelig)-merket: Disse skal gravide ikke håndtere på jobb uten at det er gjort en risikovurdering og eventuelle behov for tilrettelegging er kartlagt. Dette gjelder bl.a. arbeid med cytostatika. Forøvrig mener STAMI at cytostatikahåndtering for gravide er vanskelig å vurdere og at det ikke er totalforbud i graviditet, men at risikovurdering må foretas. Fokus skal være på tilrettelegging generelt slik at også gravide kan arbeide (6). Det er altså riktig å si at man har gått fra detaljerte forskriftbestemmelser på tiltak og til en risikovurdering for den enkelte arbeidstaker.

Utenlanske retningslinjer
Vi har ikke funnet at det 'i flere artikler' står at de som aktivt forsøker å bli gravide skal unngå kontakt med cytostatika, men det kan synes som USA velger en noe mer restriktiv linje enn andre land. Artikkelen det refereres til (1) er en oversiktsartikkel der det under avsnittet reproduktiv risiko henvises til en nederlandsk studie der kreftsykepleiere utsatt for ’farlige’ stoffer ble sammenlignet med sykepleiere uten slik eksponering. Oversiktsartikkelen refererer resultater fra denne som at det ble funnet bevis for at de eksponerte sykepleierne hadde økt risiko for prematur fødsel og lav fødselsvekt hos barnet, og at de brukte lengre tid på å bli gravide. Dermed konkluderer forfatterne med at helsepersonell som er gravide, aktivt prøver å bli gravide eller ammer bør få lov til å avstå fra å gjøre istand og administrere cytostatika eller ta seg av pasienter som får cytostatika.

Vi har lest studien som Nixon og medarbeidere (1) refererer til (7). Konklusjonen som er trukket av Nixon og medarbeidere gjengir ikke korrekt originalforfatternes konklusjon. Fransman og medarbeideres overordnede konklusjon er at arbeid med å redusere kontaminasjonsnivåer og beskytte sykehusarbeidere kan være spesielt viktig for kvinner i fertil alder. Studien er en retrospektiv spørreundersøkelse fra 1996-97 der sykepleiere skulle huske flere år tilbake i tid (1990-97) både omfanget av arbeidet under graviditet og hanskebruk, dermed er det risiko for ’recall bias’. Det ble samlet inn hansker i 1996-97 på et utvalg av sykehusene fra hhv. istandgjøring, administrasjon og håndtering av urin. Resultater fra hansker brukt til de øvrige tre arbeidsoperasjonene ble tatt fra en annen studie og et estimat gjort. Cyklofosfamid ble brukt som markør, det ble målt mengde cyklofosfamid på hanskene, og det ble antatt at resultatet vil være likedan for andre cytostatika. Ingen av resultatene var statistisk signifikante. Resultatene antydet en lengre tid til graviditet inntrådte (1 måned) for sykepleiere som i svært høy grad var eksponerte. Når det gjelder lav fødselsvekt, antydet resultatene en viss risiko for sykepleiere som i svært høy grad var eksponert. Vektforskjellen var 45 g, konfidensintervallet var 0.9-4.7 og det kan ikke konkluderes utifra resultatene. Lav eksponering syntes også å gi risiko for lavere fødselsvekt. Ingen åpenbar økt risiko ble funnet for spontanabort, dødfødsel, prematur fødsel eller medfødte misdannelser. Ingen forskjeller i kjønnsratio. På denne bakgrunn konkluderer Fransman og medarbeidere med at studien gir noe dokumentasjon for at det tar noe lengre tid å bli gravid og noe økt risiko for prematuritet for sykepleiere som i størst grad er eksponert.

Amming
Når det gjelder amming, er det kommentarene til den opprinnelige Kjemikalieforskriften fra 2001 som ligger til grunn for det som står i Cytostatikaboken (2). Vi har ingen andre kilder å referere til slik at Direktoratet for arbeidstilsynet dermed blir kilden. Om amming skriver Arbeidstilsynet følgende: Cytostatika som tas opp i kroppen, kan skilles ut i morsmelk. Under forutsetning av at tiltakene i forskriften følges, er det ikke grunn til å regne med overgang til morsmelk som kan skade det diende barn. Følges forskriftene, kan ammende mødre håndtere cytostatika. Arbeider ammende mødre under uforsvarlige miljøforhold, kan de omplasseres på grunnlag av legeattest inntil manglene i arbeidsmiljøet er rettet opp. Vi er på teoretisk grunnlag enig i den vurderingen.

Overføring av utenlandske funn til norske forhold
Norge har siden 1981 hatt retningslinjer for cytostatikahåndtering (8), og vi var da det første landet i verden med slike retningslinjer. Vi har i disse 30 årene hatt strenge krav til vernetiltak. Vi har for eksempel ikke utblanding på post, men på apotek. Dette reduserer i stor grad den risiko helsepersonell på post utsettes for. Dermed er ikke resultater fra utenlandske studier, som den av Fransman og medarbeidere, eller amerikanske retningslinjer (1) nødvendigvis appliserbar på norske forhold. F.eks. sier Fransman at nederlandske sykepleiere blander ut cytostatika på post, administrerer, håndterer pasientens urin, vasker pasienten, fjerner sengetøy og vasker toalett (7).

Konklusjon
Forutsatt at retningslinjer for håndtering av cytostatika følges, er det ingen grunn til å anta at det innebærer risiko for kvinner som planlegger graviditet eller som ammer å ha arbeidsoppgaver som omfatter håndtering av cytostatika. Den enkelte arbeidstaker har imidlertid krav på en risikovurdering. Forøvrig henvises til Statens arbeidsmiljøinstitutt. Kapitlet i Cytostatikaboken vil bli oppdatert.

Utredningen er gjort i samarbeid med Laila Bruun, seksjon for legemiddelkomité og -sikkerhet.

1. Nixon S, Schulmeister L. Safe handling of hazardous drugs: are you protected? Clin J Oncol Nurs 2009; 13(4): 433-9.
2. Dahl O et al, editors. Medikamentell kreftbehandling. Cytostatikaboken 2009; 7. utg.: 472. www.helsebiblioteket.no
3. Kjemikalieforskriften. FOR 2001-04-30. Endret ved forskrift 20 mars 2003 nr 415. Direktoratet for arbeidstilsynet. http://www.lovdata.no/cgi-wift/ldles?doc=/sf/sf/sf-20010430-0443.html (sett: 19.10.2011).
4. Veiledning til kjemikalieforskriften. Arbeidstilsynet 2003/2006, nr 576. http://www.handboka.no/Dok/Pdf/Atv/vat576.pdf
5. Fakta om arbeid og helse. Tilrettelegging av arbeidsmiljø for gravide. Statens arbeidsmiljøinstitutt 02/2011. www.faktaark_tilrettelegging_for_gravide_20111.pdf.
6. Nordby K-C. Gravide i arbeid - risikovurdering. Frokostseminar, STAMI 13 oktober 2011.
7. Fransman W, Roeleveld N, Peelen S et al. Nurses with dermal exposure to antineoplastic drugs. Epidemiology 2007; 18(1): 112-9.
8. Håndtering av cytostatika. Forskrifter til arbeidsmiljøloven. Direktoratet for arbeidstilsynet 18. desember 1980; nr 402.