Frågedatum: 2018-05-03

RELIS database 2018; id.nr. 9968, RELIS Sør-Øst

Høydose vitamin D og kostrestriksjoner ved MS - anerkjente studier, potensielle skader?

Fråga: Lege har en pasient med multippel sklerose som ønsker å starte med "Coimbra vitamin D protocol". I hovedsak går dette ut på tilskudd av vitamin D på 20000 IE (og høyere) daglig, kostrestriksjoner i form av å unngå melkeprodukter, banan etc. Lege spør om det er publisert noen anerkjente studier. Videre om man er kjent med potensielle alvorlige skader ved behandling med høydose vitamin D.

Svar: Multippel sklerose og vitamin D
Autoimmunitet er blitt assossiert med resistens mot vitamin D og vitamin D-mangel. Polymorfismer i gener relatert til vitamin D-metabolismen er beskrevet hos pasienter med resistens mot vitamin D (1). Abnormiteter i genet som koder for enzymet 1a-hydroksylase (CYP27B1) som spesifikt kontrollerer syntesen av den aktive formen av vitamin D, 1,25(OH) D, har i studier hatt signifikant innflytelse på multippel sklerose (MS)-risiko (2). Genetiske variasjoner av CYP24A1-genet, som koder for enzymet som degraderer 1,25(OH) D påvirker også MS-risiko (2).

Når det gjelder effekter av vitamin D ved MS antar man at vitamin D virker immunmodulerende og at ulike typer T- og B-lymfocytter i immunsystemet er involvert. I en nylig publisert oversiktsartikkel skriver Pierrot-Deseilligny og Souberbielle at flere kontrollerte immunologiske studier i MS-pasienter har bekreftet at vitamin D har gunstige immunmodulerende effekter. Samtidig har for lite soleksponering/vitamin D-mangel i første delen av livet blitt assosiert med økt risiko for MS (2,3). Mens det ifølge Pierrot er liten tvil om at vitamin D-mangel utgjør en av risikofaktorene for MS, er man mer usikker på rollen til vitamin D ved oppstått sykdom. En rekke assosiasjonsstudier som knytter vitamin D-mangel til diverse sykdomsparametre er gjennomført med MS pasienter. Noen studier har ved hjelp av MRI og serumkonsentrasjonsmålinger av 25(OH) D vist at relativt høye serumverdier er assosiert med en reduksjon av nye T2 og gadolinium-forsterkende lesjoner (2). Disse funn tyder på en gunstig effekt av vitamin D på inflammatoriske komponenter av sykdommen. Dessuten rapporterer fem assosiasjons-intervensjonsstudier som har sett på vitamin D-nivå og klinisk tilbakefall (relapse) hos MS pasienter en antatt reduksjon i tilbakefall på 20–50 % for hver 20 ng/ml økning av vitamin D-serumkonsentrasjon. Denne “vitamin D-effekten” har en øvre grense, i tillegg til at den mest tydelige effekten på «relapse» ble sett ved en serumkonsentrasjon mellom 26 og 44 ng/ml, dvs. området der vitamin D nivået blir korrigert slik at det nærmer seg anbefalte vitamin D-verdier. I mangel av randomiserte kontrollerte studier skriver Pierrot at assosiasjonsstudiene har gitt nok informasjon til å anbefale en supplementering med vitamin D i moderate doser (mellom 2000 og 4000 IE) hos MS pasienter (2).

Det er gjennomført flere studier som har gitt pasienter med ulike autoimmune sykdommer høye doser vitamin D (daglig og bolus) for å kompensere for den arvede resistensen til biologiske effekter av vitamin D (1,4). Finamor og medarbeidere (blant dem Coimbra CG) skriver at doser opp til 40000 IE vitamin D/dag antakeligvis er tolerabelt for friske individer og at enzympolymorfismer som affiserer vitamin D-metabolismen muligens øker tolerabiliteten for vitamin D hos pasienter med autoimmune sykdommer. Coimbra og medarbeidere publiserte i 2013 en open label studie der de undersøkte sikkerhet og effekt av langvarig behandling med høye doser vitamin D hos pasienter med psoriasis og vitiligo. En placebokontrollert studie ble ikke gjennomført av etiske grunner. Ni pasienter med psoriasis og 16 med vitiligo fikk behandling med 35000 IE vitamin D/dag i seks måneder i forbindelse med kalsiumredusert diett og rikelig drikke (minimum 2,5 l daglig). Alle pasienter hadde vitamin D mangel før behandlingen og etter behandlingen hadde vitamin D-nivå økt signifikant, mens PTH-nivået sank signifikant. Konsentrasjonen av total og ionisert kalsium, urea og kreatinin var lite endret sammenlignet med baseline konsentrasjoner. Imidlertid økte kalsiumutskillelsen (urinary calcium) signifikant hos begge pasientgrupper, men var fortsatt innenfor normalområde. Alle pasienter med psoriasis opplevde bedring av kliniske symptomer, målt med hjelp av pASI (psoriasis Area and Severity Index ) og 14 av 16 vitiligopasienter opplevde delvis repigmentering av hud. Forfatterne foreslår at fremtidig forskning bør se etter mulige bivirkninger ved langstidsbruk av høye doser vitamin D. Dessuten diskuteres det at gitte doser vitamin D bør tilpasses hvert individ basert på type autoimmun sykdom, antall og type polymorfismer som affiserer vitamin D-metabolismen, i tillegg til å ta hensyn til kroppsvekt, kroppsfett, alder, hudfarge, breddegrad med mer (1).

Coimbra protocol
Når det gjelder høydose vitamin D og autoimmune sykdommer er den ovennevnte publikasjonen den eneste av Coimbra. Cicero G. Coimbra, en brasiliansk nevrolog, er oppfinneren til Coimbra protokollen. Coimbra protokollen går ut på at pasienter med MS får høydose vitamin D-behandling daglig over seks måneder. Samtidig gis det kostholdsveiledning, pasienter må redusere inntatt mengde kalsium betydelig for å unngå hyperkalsemi og hyperkalsuri. Denne behandlingen skal foregå under veiledning av utdannet lege (lege som er trent i behandlingen med Coimbra protokoll). Informasjon om Coimbra protokollen finnes det på en del nettsider (5-7) og på facebook. På den tyske siden om Coimbra protokollen er det også navngitt leger som behandler sine pasienter med hjelp av denne protokollen (6). Kasusbeskrivelser eller protokollen selv er ikke publisert i vitenskapelige databaser. Samtidig virker det som om protokollen er utviklet videre fra den ovennevnte publikasjonen der høydose vitamin D ble gitt til pasienter med psoriasis og vitiligo. I et intervju publisert på vitamind.net ble Coimbra spurt om hvorfor de ikke publiserer sine funn hos MS pasienter i vitenskapelige tidsskrifter. Han svarte at hans forskningsgruppe ikke har fått tillatelse fra universitets etikkommission til å behandle MS pasienter, derfor kan resultatene, ifølge Coimbra, ikke publiseres (8).

KONKLUSJON
Vi kan ikke anbefale Coimbra protokollen siden vi ikke har funnet tilstrekkelig informasjon om gjennomføring og eventuelle oppståtte bivirkninger i pålitelige vitenskapelige kilder. Samtidig tyder forskningen på at vitamin D i moderate/høye har positiv effekt på sykdomsrisiko ved MS og andre autoimmune sykdommer. Vitamin D-dosen i Coimbra protokollen er imidlertid veldig høy og Coimbra advarer selv mot å bruke protokollen dersom man ikke er opplært i den.

1. Finamor DC et al. A pilot study assessing the effect of prolonged administration of high daily doses of vitamin D on the clinical course of vitiligo and psoriasis. Dermatoendocrinol. 2013; 5(1): 222-34.
2. Pierrot-Deseilligny C, Souberbielle JC.Vitamin D and multiple sclerosis: An update. Mult Scler Relat Disord. 2017;14:35-45.
3. Lu M et al. Genomic Effects of the Vitamin D Receptor: Potentially the Link between Vitamin D, Immune Cells, and Multiple Sclerosis. Front Immunol. 2018; 9:477.
4. Gorman S et al. High-Dose Intramuscular Vitamin D Provides Long-Lasting Moderate Increases in Serum 25-Hydroxvitamin D Levels and Shorter-Term Changes in Plasma Calcium. J AOAC Int. 2017;100(5):1337-1344.
5. Coimbra protocoll (engelsk): https://www.coimbraprotocol.com/ (lest 30. April 2018).
6. Coimbra protokoll (tysk): http://coimbraprotokoll.de/coimbraprotokoll/ (lest 30. April 2018).
7. Vitamin D and MS. http://www.vitamindandms.org/researchers/coimbra/index.html (lest 30. April 2018).
8. Vitamin D Mangel: Interview med CG Coimbra. http://www.vitamind.net/interviews/coimbra-ms-autoimmun/ (lest 30. april 2018).