Nozinan til injeksjon - klinisk betydning ved bruk av uregistrerte preparater med ulik styrke
Fråga: Etter at Nozinan til injeksjon (levomepromazin) ble avregistrert i Norge har norske sykehus brukt Nozinan inj. på godkjenningsfritak. Det eksisterer imidlertid (minst) to ulike varianter av Nozinan inj., laget for henholdsvis Storbritannia (UK) og Frankrike (F), med tilhørende preparatomtale på henholdsvis engelsk og fransk. Spørsmålsstiller har SPC for begge preparatene tilgjengelig.
Nozinan inj. 25 mg/ml for UK inneholder levomepromazin hydroklorid (HCl) 25 mg, mens Nozinan inj. 25 mg/ml for Frankrike inneholder levomepromazin base 25 mg. Styrken i disse to er dermed ikke den samme. Dette har Sanofi Norge bekreftet. Preparatet som tidligere var registrert i Norge tilsvarer preparatet som inneholder 25 mg levomepromazin base pr ml.
Sykehusfarmasøyt spør om denne forskjellen er klinisk relevant, og om disse to produktene kan brukes om hverandre. Dette kan være aktuelt ettersom det er litt tilfeldig hvilken variant av uregistrert preparat (F eller UK) som til enhver tid kan skaffes.
Svar: Preparatomtalen til det franske preparatet angir at Nozinan 25 mg/mL til injeksjon inneholder 27,78 mg levomepromazin hydroklorid pr. ml, og at dette tilsvarer 25,00 mg levomepromazin base pr. ml (1). Utfra disse opplysningene kan styrken av levomepromazin base i det britiske preparatet beregnes slik:
25,00*25,00/27,78=22,50 mg
Beregningen kan også foretaes med utgangspunkt i molekylvekt (MW) for levomepromazin hydroklorid og levomepromazin base (3).
Dette innebærer at det britiske injeksjonpreparatet som inneholder 22,50 mg levomepromazin base er 10% svakere enn det franske injeksjonspreparatet som inneholder 25,00 mg levomepromazin base.
Indikasjonsområdet for det franske preparatet er angitt til kortvarig behandling av agitasjon og aggressivitet ved alvorlig, kronisk psykose, mens bruken av det britiske preparatet er rettet mot behandling av smerte, angst og uro hos terminale pasienter, ofte i kombinasjon med opioidanalgetika (1,2).
Ifølge preparatomtalene, samt tidligere Felleskatalogtekst (1,2,4) doseres legemidlet individuelt i henhold til klinikk innenfor et bredt doseringsintervall, både gitt som enkeltdose og som maksimal døgndose (1,2). Forskjellen i innhold av levomepromazin base anses derfor neppe å være av vesentlig klinisk betydning. Siden begge preparatene dessuten inneholder samme salt i en injeksjonsvæske der også hjelpestoffene er identiske, er det liten grunn til å forvente forskjell når det gjelder farmakokinetikk og klinisk effekt.
Det er imidlertid verd å merke seg at det franske preparatet kun er godkjent for intramuskulær (i.m.) injeksjon, mens det britiske kan gis intramuskulært eller som intravenøs injeksjon etter fortynning med fysiologisk saltvann (1,2).
KONKLUSJON
Begrenset forskjell i styrke mellom de to preparatene er neppe av klinisk betydning for effekt siden legemidlet doseres individuelt innenfor et bredt doseringsintervall. Imidlertid har preparatene ulike godkjente administrasjonsformer. I tilfeller der intravenøs injeksjon er aktuelt og det franske preparatet benyttes, påhviler det ansvarlig lege et særskilt ansvar i forhold til bruk utenfor godkjent administrasjonsform.
- ANSM (Frankrike). Preparatomtale (SPC) Nozinan 25 mg/ml til i.m. inj. "Sanofi-Aventis". http://ansm.sante.fr/ (Sist oppdatert: 9. mai 2017).
- eMC (Storbritannia). Preparatomtale (SPC) Nozinan 25 mg/ml til inj./inf. "Sanofi-Aventis". http://www.medicines.org.uk/emc/no/ (Sist oppdatert: 25. februar 2015).
- National Library of Medicine (USA). Pubchem. Levomepromazine. Levomepromazine hydrochloride. https://pubchem.ncbi.nlm.nih..gov/ (Søk: 16. april 2018).
- Felleskatalogen. Nozinan 25mg/ml "Pharmacia & Upjohn". Felleskatalogen 2000: 1130-1.