SVAR:

Innledning
Metenaminhippurat (Hiprex) brukes ofte hos eldre som profylakse ved residiverende urinveisinfeksjoner. Middelet brukes ikke minst i stor utstrekning i sykehjem (1,2). Selv om dokumentasjonen for effekt hos eldre er sparsom, kan en ikke utelukke at medikamentet kan være nyttig for noen pasienter (3).

Teoretisk grunnlag for effekt
Metenaminhippurat spaltes til metenamin og hippursyre. Virkestoffet metenamin virker ved at middelet hydrolyseres til formaldehyd i sur urin. Formaldehyd (kjemisk formel HCHO) har en bredspektret antibakteriell virkning, som kommer av at middelet denaturerer bakterienes enzymer. Middelet er ikke resistensdrivende (1, 3-6).

Det er konsentrasjonen av formaldehyd i urinblæren som betyr noe for den antimikrobielle effekten. For at metenamin skal virke antibakterielt må følgende være oppfylt (1, 3-6):

1. Urinens pH må være lavere enn 6, helst ned mot 5,5. Dette fordi omdanningen av metenamin til formaldehyd er avhengig av pH i urinen.
2. Konsentrasjonen av formaldehyd må være over et visst nivå.
3. Formaldehyd må virke i blæren over litt tid.

Teoretisk sett er det altså et grunnlag for at metenamin kan ha effekt. Ved en urin-pH på 5,5-6 og en normal urinmengde og vannlatingsfrekvens, er det mulig å oppnå antibakteriell konsentrasjon av formaldehyd. Ved pH>6 kan en derimot ikke vente særlig effekt av metenamin. Kolonisering med Proteus, Klebsiella og Pseudomonas kan medføre basisk urin, og metenamin vil dermed ofte ikke kunne omdannes til formaldehyd når disse bakteriene er tilstede (3-5).

Metenamin kan ikke forventes å ha effekt hos pasienter med permanent kateter på grunn av for kort virketid (4, 6). Hos pasienter med hyppig vannlating vil man heller ikke kunne forvente effekt.

Effekten av metenamin er mangelfullt utforsket
Vi har ikke funnet kliniske studier av høy metodisk kvalitet som har kunnet bekrefte at bruk av metenamin forebygger urinveisinfeksjoner. En meta-analyse med seks studier inkludert, kunne ikke dokumentere sikker effekt hos pasienter ved langtidsbehandling (6). Hovedargumentet for bruk av metenamin i dag er fravær av resistensutvikling (3,4). Videre studier av metenamin som et antibotikasparende middel til forebygging av residiverende urinveisinfeksjoner er ønsket.

Måling av urinens pH kan være til hjelp for beslutning om oppstart av, og/eller seponering av metenamin
Vanligvis er urinen lett sur, og hippursyren bidrar også til en lav pH (2). En sykehjemsstudie fra 2011 viste at 20% av pasientene som ble behandlet med metenamin, også fikk vitamin C (3). Vitamin C-tilskudd i normale doser har liten effekt på pH og administrasjon av høye doser askorbinsyre er assosiert med utvikling av nyrestein . Det anbefales derfor ikke å gi vitamin C-tilskudd som surgjørende preparat, og preparatet bør seponeres hos pasienter som allerede står på dette (3,4).

Lege kan derfor vurdere å måle urinens pH, både forut for behandlingen og under behandling.

Bivirkninger og forsiktighetsregler
Det er generelt få bivirkninger ved bruk av metenamin, en kilde oppgir at under 3,5% av brukerne får bivirkninger (8). Dersom pasienten får bivirkninger som dysuri, utslett, kvalme eller mageproblemer bør behandlingen vurderes seponert. Det har også vært registrert tilfeller av lett forhøyede leverprøver assosiert med bruk av metenamin (8).

Metenamin bør ikke brukes ved GFR under 50 ml/min (1) på grunn av risiko for akkumulering og påfølgende toksisitet (8). Metenamin bør ikke brukes samtidig med sulfonamider (for eksempel Bactrim®), da samtidig bruk kan føre til utfellinger og krystalldannelse (4). Vi har i denne utredningen bare sett på mulige interaksjoner med andre antibakterielle midler.

Seponér metenamin hos pasienter der middelet ikke har effekt
Hos pasienter som settes på metenamin som langtidsprofylakse bør effekten evalueres, for eksempel etter 3-6 måneder. Dersom behandlingen med metenamin ikke viser effekt i form av færre urinveisinfeksjoner over tid, bør behandlingen seponeres.