Budskap

• Sunt kosthold, økt fysisk aktivitet og vektreduksjon er fortsatt en grunnpilar i behandlingen av diabetes type 2.
• Nye behandlingsmål for HbA1c, lipider og blodtrykk.
• Nye forslag til behandling med blodsukkersenkende legemidler.
• Røykeslutt, kontroll med blodtrykk og lipider er viktig for å redusere risiko for hjerte- og karsykdom.

 

RELIS tilbyr KUPP
Høsten 2018 vil RELIS tilby fastleger i visse regioner kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter (KUPP) om diabetes type 2 i allmennpraksis. Kampanjen bygger på Nasjonal faglig retningslinje for diabetes (1), og gir oppdatert informasjon om nyere antidiabetika, støtte til valg av blodsukkersenkende behandling og nyttige tips om ressurser til oppfølging av diabetespasienter. KUPP-metoden innebærer at fastleger mottar besøk av en farmasøyt eller lege fra RELIS, eller en klinisk farmakolog, som gjennomfører en 20 minutters gjennomgang av et terapiområde basert på oppdatert, evidensbasert kunnskap. Besøkene gjennomføres én til én på legens kontor i arbeidstiden, noe som gir legen en unik mulighet til faglig diskusjon om temaet. KUPP er et gratis og produsentuavhengig tilbud.

For å evaluere effekten av KUPP, gjennomfører RELIS også en studie der vi vil se på endringer i forskrivning hos de legene som har mottatt KUPP-besøk. Med legens samtykke vil RELIS derfor innhente forskrivningsdata fra Reseptregisteret i en 12-månedersperiode før og etter kampanjen. Forskrivningsdataene vil være anonymisert før utlevering fra Reseptregisteret, og det er ikke mulig for oss eller andre å se på enkeltlegers forskrivning eller forskrivning til enkeltpasienter.

 

Nye retningslinjer fra 2016
I 2016 ble det publisert en ny nasjonal faglig retningslinje for behandling av diabetes (1). Retningslinjen presenterer blant annet oppdatert informasjon om behandlingsmål for langtidsblodsukker (HbA1c), lipider og blodtrykk, og valg av blodsukkersenkende legemidler ved diabetes type 2. Retningslinjen har også et økt fokus på diabeteskomplikasjoner, med nye anbefalinger om forebygging av hjerte- og karsykdom, nye forslag til behandling av nevropatiske smerter og mer konkrete råd for oppfølging og henvisning av pasienter med nedsatt nyrefunksjon.

Retningslinjen finnes kun elektronisk og oppdateres jevnlig. Den finnes både i fullversjon og kortversjon, sammen med annet nyttig informasjonsmateriell om diabetes, på Helsedirektoratets temasider www.helsedirektoratet.no/diabetes.

 

Diabetes type 2
Diabetes type 2 er en sykdom som innebærer et kronisk forhøyet nivå av glukose i blodet (hyperglykemi). Glukose som sirkulerer i blodet blir ikke tatt opp av cellene i tilstrekkelig grad, og konsentrasjonen i blodet blir derfor høyere enn hos friske. Årsaken til at cellene ikke tar opp glukose er en kombinasjon av nedsatt insulinfølsomhet i cellene (insulinresistens) og for lav insulinproduksjon fra bukspyttkjertelen i forhold til behovet. Insulin virker blant annet som en «døråpner» i cellene som slipper glukose inn. Når cellene blir insulinresistente, åpnes ikke «dørene» (glukosetransportørene) i tilstrekkelig grad med den tilgjengelige mengden insulin. Insulinbehovet øker, og etter hvert makter ikke de insulinproduserende cellene i bukspyttkjertelen å produsere tilstrekkelig mengde insulin.

Patofysiologien til diabetes type 2 er kompleks og det er identifisert flere faktorer som bidrar til utviklingen av insulinresistens og nedsatt insulinproduksjon. Hvilke faktorer som bidrar til hyperglykemien varierer fra person til person, og diabetesbehandlingen må derfor individualiseres (2, 3).

Hyperglykemi kan over tid føre til skade i flere organer og gi såkalte senkomplikasjoner. Det er slike komplikasjoner som er fryktet ved diabetes, og endeorganskade er en alvorlig konsekvens av ubehandlet eller utilstrekkelig regulert diabetes. Forhøyet blodglukose er således kun en risikofaktor. Personer med diabetes har økt risiko for kardiovaskulær og cerebrovaskulær sykdom, generell åreforkalkning (aterosklerose), og iskemi i muskulatur (claudicatio). Organer i kroppen som ellers er særlig utsatt for skade er øyets netthinne (diabetisk retinopati), nyrene (diabetisk nefropati) og nervene (diabetisk nevropati) (2, 3).

 

Behandlingsmål ved diabetes type 2
Behandlingsmålene for blodsukker, blodtrykk og lipider individualiseres hos den enkelte pasient, blant annet ut fra alder og komorbiditet. For de aller fleste er det ønskelig å holde HbA1c på omkring 7 % eller under, mens ved alvorlig komorbiditet, langtkommet diabetessykdom eller generelt nedsatte leveutsikter, kan behandlingsmålet gjerne ligge høyere (1).

Hypertensjon og dyslipidemi er vanlige tilleggstilstander hos personer med diabetes, og dette øker risikoen for senkomplikasjoner. Kontroll på disse risikofaktorene er derfor en svært viktig del av diabetesbehandlingen. Ved samtidig hypertensjon er behandlingsmålet for blodtrykk på < 135/85 mmHg hos de under 80 år. Behandlingsmål for lipider er LDL-kolesterol < 2,5 mmol/L hos pasienter uten hjerte-/karsykdom, og < 1,8 mmol/L hos de med etablert hjerte-/karsykdom (1, 4).

 

Sunt kosthold, fysisk aktivitet og vektreduksjon – grunnpilaren i diabetesbehandlingen
Diabetes type 2 en sykdom det er mulig å reversere med livsstilsendringer hos flere pasienter. Et sunt kosthold, tilstrekkelig med fysisk aktivitet og vektreduksjon hos overvektige kan redusere HbA1c med minst 1–2 prosentpoeng. Ved nydiagnostisert diabetes type 2, vil det for pasienter med HbA1c under cirka 9 % være fornuftig å forsøke livsstilsendringer som behandling alene i 3–6 måneder, for å se hvor langt man kommer med dette tiltaket. Livsstilstiltak kan også redusere risikoen for komplikasjoner og behovet for legemidler, og det er derfor viktig å ha fokus på dette gjennom hele sykdomsforløpet. I tillegg til behandling av eventuell hypertensjon og dyslipidemi, er røykeslutt også viktig for å redusere hjerte- og karrisiko (1, 4).

 

Medikamentell behandling – metformin førstevalg
Dersom livsstilsendringer ikke fører til målet (HbA1c < 7 %) er det aktuelt å starte opp med medikamentell behandling. Metformin er førstevalget blant de blodsukkersenkende legemidlene. Metformin gir en betydelig reduksjon i HbA1c (1–2 prosentpoeng), er kostnadseffektivt og man har lang klinisk erfaring med bruk. I tillegg er metformin vektnøytralt og har lav risiko for å gi hypoglykemi, noe som vektlegges sterkt av pasientene når det gjelder valg av blodsukkersenkende behandling (1).

Ulempen med metformin er gastrointestinale bivirkninger, samt i sjeldne tilfeller laktacidose. De gastrointestinale bivirkningene kan avhjelpes ved å starte med lav dose (500 mg – 1000 mg daglig), trappe langsomt opp, gjerne over 3–6 måneder om nødvendig, og ta medisinen sammen med mat (1, 4).

Ved akutt sykdom eller andre tilstander som kan gi dehydrering, kan det være nødvendig å redusere dosen eller pause metformin til plagene er forbi. Dette er viktig for å unngå alvorlige bivirkninger, som laktacidose. Her kan farmasøyter bidra til å understreke et slikt budskap i samråd med legen, men det bør avklares tydelig med både pasient og lege om i hvilke tilfeller dette kan bli nødvendig og hvordan dette best håndteres i hvert enkelt tilfelle.

 

Nyere antidiabetika sidestilt i retningslinjene
Dersom behandlingsmålet ikke nås tross livsstilsendringer og metformin i høyeste tolererte dose, kan det legges til et andrevalgsmiddel. Retningslinjene sidestiller fem ulike antidiabetikagrupper som mulige andrevalgsmidler; sulfonylurea, DPP-4-hemmere, GLP-1-analoger, SGLT2-hemmere og basal-insulin. Innenfor hver av gruppene angis ett eller to foretrukne virkestoff, som har best nytte-risiko-profil på grunnlag av dokumentasjonen vi har på nåværende tidspunkt. Det er viktig at farmasøyter gjør seg kjent med retningslinjene, da ny dokumentasjon kan bidra til at retningslinjene oppdateres og endres på dette feltet.

Valg av legemiddelgruppe etter metformin må individualiseres, med tanke på egenskaper, fordeler og ulemper til de ulike legemiddelgruppene, og hvordan de spiller inn på pasientens sykdomsbilde og preferanser. God kjennskap til virkninger og bivirkninger av de ulike gruppene med antidiabetika vil derfor være til hjelp i valg av behandling. Sulfonylurea og basalinsulin er kjente lege-midler som har vært sentrale i diabetesbehandlingen i lang tid og, mens DPP-4-hemmere, GLP1-analoger og SGLT2-hemmere er relativt nye medikamenter (1, 4).

DPP-4-hemmere forlenger effekten av inkretinhormonene
DPP-4-hemmere forlenger effekten av inkretinhormonene. Inkretinhormonene GLP-1 og GIP skilles ut i tarmen ved matinntak, og medvirker til utskillelsen av insulin i forbindelse med dette. DPP-4 er et enzym, som bryter ned inkretinhormonene. Sitagliptin (Januvia) er foretrukket virkestoff blant DPP-4-hemmerne. DPP-4-hemmere gis i tablettform, har få bivirkninger, lav risiko for hypoglykemi og ingen vektpåvirkning. Med unntak av linagliptin, må dosene nedjusteres hos pasienter med redusert nyrefuksjon (1, 4).

GLP-1-analoger virker som inkretinhormonet GLP-1
GLP-1-analogene virker på samme måte som kroppens eget inkretinhormon GLP-1, slik at glukoseavhengig insulinsekresjon øker, og glukagonsekresjonen faller. Syntetisk GLP-1 er resistent mot de nedbrytende effektene til enzymet DPP-4. Det er også vist at GLP-1-analoger kan senke appetitten og forsinke tømmingen av magesekken. Liraglutid (Victoza) og lixisenatid (Lyxumia) er foretrukne legemidler i denne gruppen. GLP-1-analoger administreres som subkutane injeksjoner. Legemidlene i denne gruppen er særlig egnet ved overvekt og fedme. GLP-1-analoger egner seg til pasienter med  hjerte- og karsykdom, men forsiktighet bør utvises ved redusert nyrefunksjon, og legemidlet er kontraindisert ved betydelig nyresvikt (eGFR <30 ml/min) (1, 4).

SGLT2-hemmere virker i nyrene
SGLT2-hemmerne virker ved å øke utskillelsen av glukose i urinen. Denne virkningen skyldes hemming av glukosetransportøren SGLT2, som finnes i nyrene. Det fører til at mindre av glukosen som filtreres gjennom nyrene tas opp igjen i blodsirkulasjonen, men i stedet skilles ut med urinen. Empagliflozin (Jardiance) er det foretrukne legemidlet i gruppen. SGLT2-hemmere er velegnet til pasienter med hjerte- og karsykdom, og kan redusere blodtrykk og senkomplikasjoner, særlig i nyrene. Blant de vanligste bivirkningene er genitale infeksjoner og urinveisinfeksjoner. Selv om dette er relativt ufarlige bivirkninger, finner flere pasienter plagene så uholdbare at de velger å autoseponere legemidlet. Her kan farmasøyter bidra med informasjon om hvordan slike bivirkninger kan reduseres og håndteres og at pasientene må oppsøke lege ved uholdbare plager eller residiverende infeksjoner.

Diabetisk ketoacidose (DKA) er en sjelden, men alvorlig bivirkning av SGLT2-hemmerne. Hvilke pasienter som kan ha økt risiko for utvikling av DKA og hvordan behandling med SGLT2-hemmere skal håndteres i slike tilfeller, er gitt i både preparatomtalene til de enkelte preparatene, samt på Legemiddelverkets nettsider (5). Virkningen nedsettes og risikoen for bivirkninger øker ved redusert nyrefunksjon, og legemidlet er kontraindisert ved eGFR < 45 ml/min (dapagliflozin ved eGFR < 60 ml/min) (1, 4).

 

Meld bivirkninger!
Som for alle nye legemidler er ikke bivirkningsprofilen fullstendig kjent når legemidlene slippes ut i markedet. For DPP-4-hemmere, GLP-1-analoger og SGLT2-hemmere er det særlig viktig at farmasøyter melder om bivirkninger som de blir kjent med. Bruk bivirkningsskjemaet, som finnes på RELIS’ nettside (www.relis.no) eller Statens legemiddelverks nettside (www.slv.no).

Referanser

1. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for behandling av diabetes. www.helsedirektoratet.no/diabetes (Utgitt: september 2016).
2. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2018. Diabetes Care 2018; 41(Suppl 1): S1-159.
3. Norsk Elektronisk Legehåndbok. Diabetes type 2. www.legehandboka.no (Sist oppdatert: 15. august 2018).
4. RELIS og regionale avdelinger for klinisk farmakologi. Diabetes type 2 i allmennpraksis. Brosjyre i forbindelse med KUPP-kampanje høsten 2018.
5. Statens legemiddelverk. Alvorlig ketoacidose ved bruk av SGLT2-hemmere. http://legemiddelverket.no/ (Publisert 17. juli 2015).