BUDSKAP
– Atopisk eksem er en kronisk, tilbakevendende hudbetennelse som skyldes en defekt hudbarriere og dysfunksjonell immunrespons
– Fuktighetsbehandling i seg selv forebygger ikke utviklingen av eksem, men er viktig for behandlingen av eksem
– For behandling av eksem er reaktiv behandling foretrukket, mens proaktiv behandling brukes som forebygging av hyppig residiv

Kløe, tørr hud og utslett er typiske kjennetegn ved atopisk eksem. Utslettet består av et avgrenset rødt hudområde med hevelse og små blemmer når eksemet blusser opp, og hudfortykking (lichenifisering) i det kroniske stadiet (1).

Patofysiologien bak atopisk eksem er kompleks, der endringer i hudbarrieren og i hudens immunrespons står sentralt (1). Abnormiteter i hudbarrieren fører til økt vanntap gjennom huden, forandringer i lipid sammensetningen og endringer i hudens pH. Den endrede immunresponsen er assosiert med en kombinasjon av forandret adaptiv respons mot allergener og defekter i det medfødte immunforsvaret mot mikrober. Da hudens barriere mot infeksjoner er svekket kan det oppstå infeksjoner i det bestående eksemet, hvor den hyppigste sykdomsfremkallende agens er Staphylococcus aureus (1).

Tradisjonelt har behandling av atopisk eksem vært basert på behandling av synlige eksemutbrudd, men nyere kliniske studier har de siste årene fokusert mer på langvarig sykdomskontroll. Behandlingsmålet er å forebygge gjentatte eksemutbrudd ved å balansere ønsket effekt av behandling opp mot potensielle bivirkninger (2-4).

Fuktighetsbehandling
Alle behandlingsretningslinjer for atopisk eksem anbefaler fuktighetsbehandling som basis behandling. Fuktighetsbehandling kan motvirke den svekkede hudbarrieren, noe som kan bidra til å redusere symptomer som tørrhet og kløe. Dette kan dermed også bidra til å redusere behovet for topikale medikamenter (1-4). Fuktighetspleie til spedbarn uten eksem har tidligere vært anbefalt som forebyggende behandling mot utvikling av eksem, men nyere forskning viser at daglig bruk av fuktpleie det første leveåret ikke hindrer utvikling av eksem (5). Årsakssammenhengen er fortsatt uklar, men antas å skylde den komplekse patofysiologien til atopisk eksem.

Reaktiv behandling
Reaktiv behandling vil si behandling av eksem med topikale kortikosteroider (TS) i form av krem eller salve, og er førstevalget ved behandling av akutte eksemutbrudd. TS deles inn i fire grupper (gruppe I-IV) basert på legemiddelstyrken. Gruppe I-II anvendes fortrinnsvis i ansiktet, på slimhinner og i hudfolder, mens gruppe II-III anvendes på øvrige deler av kroppen. Gruppe IV-preparater er sjelden indisert til pasienter med atopisk eksem, grunnet risiko for bivirkninger og er kontraindisert hos barn under ett år (6). Den nødvendige doseringsmengden med TS beregnes etter størrelsen på eksemet. En fingertuppenhet (hvilket tilsvarer den mengden preparat som kan ligge på pekefingerens ytterste ledd) er egnet for et areal tilsvarende to håndflater (6).

Reaktiv behandling baserer seg på at nyoppstått eksem behandles daglig med TS, så lenge det er synlig rødfarge i huden (vanligvis én til tre uker). Deretter reduseres antall påføringer til to ganger per uke i to til fire uker, eventuelt med et svakere preparat før kortisonbehandlingen stoppes, mens fuktighetsbehandlingen opprettholdes. Ved oppbluss av eksemet starter den initielle kortisonbehandlingen med daglig påsmøring igjen (7). Dette behandlingsprinsippet fungerer bra hos pasienter som ikke opplever hyppig residiv, men hos pasienter med korte symptomfrie intervaller kan bruk av proaktiv behandling være et bedre alternativ (8, 9).

Proaktiv behandling
Proaktive behandling er basert på at selv om huden ser normal ut og ikke har noe synlig eksem, så har huden en defekt barriere og subklinisk inflammasjon. Studier viser at langtidsbehandling med påsmøring av TS to ganger i uken på leget eksem fører til en betydelig reduksjon i frekvensen av eksemutbrudd hos pasienter med moderat og alvorlig eksem (8, 9). Proaktiv behandling kombinerer langsiktig behandling med TS applisert to ganger i uken på leget eksem, liberal bruk av fuktighetsbehandling både på tidligere affiserte (og uaffiserte) hudområder, og en forhåndsdefinert plan for klinisk oppfølging (2). Dette behandlingsprinsippet er anbefalt i European guidelines for the treatment of atopic eczema og i Pediatriveileder for atopisk eksem fra Norsk barnelegeforening (2, 10).

Hvor lenge den proaktive behandling skal foregå avhenger av alvorlighetsgraden av eksemet og hvor aktivt det er. Data fra kliniske studier med flutikasonpropionat (gruppe III) som proaktiv behandling strekker seg fra 4-16 uker (9).

Bivirkninger
Risiko for bivirkninger begrenser bruken av TS, og lokale hudbivirkninger som hud atrofi, kan oppstå ved bruk av sterke preparater (gruppe III-IV) eller utstrakt bruk av milde og moderate preparater (gruppe I-II). Tynn hud, okklusjon og høy alder øker risikoen for atrofi (4). Daglig bruk av TS i ansiktet i over fire uker øker risikoen for rosacealignende hud, og påføring av TS på innside av lår, overarmer og bryst (kvinner) i lengre perioder kan forårsake strekkmerker (3). I svært sjeldne tilfeller kan systemisk absorbsjon av TS forårsake binyrebarksuppresjon, derav spedbarn er mest utsatt ved daglig bruk av sterke og ekstra sterke TS (gruppe III-IV) over lengre tid (3). Hyppig bruk av TS over lengre perioder bør derfor unngås.

Det er ikke vist økt risiko for bivirkninger ved bruk av proaktiv behandling med TS to ganger i uken (4). Bruk av proaktiv behandling som øker intervallene mellom eksemutbruddene, reduserer bruken av TS hos pasienter med hyppige eksemutbrudd. Risikoen for uønskede effekter relatert til utstrakt bruk av TS kan dermed reduseres (3).

Konklusjon
Tradisjonelt har behandling av atopisk eksem vært basert på behandling av synlige eksemutbrudd, men nyere behandlingsmål fokuserer mer på å oppnå langvarig sykdomskontroll. Det anbefales derfor at for pasienter med moderat til alvorlig eksem som opplever hyppig residiv, får proaktiv behandling med topikale steroider på leget eksem.