Spørsmål
En farmasøyt er i tvil om Idoform og antibiotika kan tas sammen. Informasjonsskrivet på apoteket inneholder ikke noe om dette. Det er sagt at fordi kapslene har syrestabil drasjering  har det ingen betydning om Idoform tas samtidig med antibiotikadosen. Spørsmålet er om ikke mange av melkesyrebakteriene blir inaktivert når antibiotika er tilstede i tarmen samtidig. Er det ikke bedre å ta dem 2-3 timer etter antibiotikadosen, alternativt 1/2 time før?
Bør alle som får antibiotika bruke probiotika som Idoform for å unngå diaré?

Svar
Probiotika er definert som peroralt tilskudd av levende mikroorganismer som tilhører den naturlige flora, med lav eller ingen patogenitet, som skal ha gunstige effekter for brukerens helse og velvære. Produktene kan inneholde sopp, melkesyreproduserende bakterier eller blandinger av disse (1). Hensikten er å normalisere/modifisere tarmflora ved ubalanse eller infeksjoner (2).
Idoform inneholder Enterococcus faecium og Bifidobacterium longum (2).

Tidspunkt for doseinntak og antibiotikaeksponering

Idoform enterokapsler har en syrestabil drasjering som først frigir innholdet i tynntarmen (2). Bakteriene er dermed beskyttet mot syre i magesekken. Når det gjelder sårbarhet overfor antibiotika er det rimelig å anta at tilførte bakterier kan påvirkes av antibiotika i tarminnhold på samme måte som pasientens egne tarmbakterier, avhengig av resistensmønster (3). Enterokokker er resistente overfor en rekke antimikrobielle midler mot grampositive organismer, inkludert betalaktamantibiotika (4), mens bifidobakterier vanligvis er ømfindtlige (5).
Den danske preparatomtalen angir at Idoform bør tas tre timer før eller etter inntak av antibiotika (2), men vi er ikke overbevist om at dette fjerner problemet. Pasienter som bruker antibiotika vil sannsynligvis ha en viss mengde virkestoff i tarminnholdet og det ser ikke ut til å være kartlagt i hvilken grad probiotika og antibiotika vil komme i kontakt med hverandre i tykktarmen, uavhengig av inntakstidspunkt. Vi har imidlertid ikke kjennskap til disse stammenes sensitivitet overfor de antibiotika som brukes mest i allmennpraksis i Norge.

Effekt

Det finnes flere reviewartikler som gjennomgår kliniske studier med probiotika mot antibiotikaassosiert diaré. Tolkning av data vanskeliggjøres av at studiene som inngår er heterogene på flere områder:
– Profylaktisk, terapeutisk, smal- eller bredspektret, lang- eller kortvarig antibiotikabruk?
– Profylaktisk eller terapeutisk probiotikabruk?
– Hvis terapeutisk bruk ved diaré: Turist- eller antibiotikaassosiert diaré?
– Sykehusbehandling eller hjemmebehandling?
– Bruk av forskjellige mikroorganismer og mono/kombinasjonsprodukter
– Bruk i forskjellige aldersgrupper med forskjellig helsestatus

I en reviewartikkel fra 2006 er konklusjonen at S. boulardii, Lactobacillus rhamnosus og probiotika-blandinger (L. acodiphilus med hhv. L. bulgaricus, Bifidobact. lactis, Bifidobact. infantis) signifikant reduserte utvikling av antibiotikaindusert diaré (6). Enkelte randomiserte kliniske studier har funnet effekt, andre har det ikke. Innvendingene mot metaanalysen er at konklusjonen kan være for dårlig fundert, blant annet fordi studiene som inngår er heterogene og at de omfatter en rekke aldersgrupper, typer og doser av både antibiotika og probiotika (7).

Det er laget en relativt ny Cochrane-utredning om probiotika for å hindre antibiotikaassosiert diaré hos barn (8). I de inkluderte studiene er det brukt preparater med forskjellige lactobaciller, bifidobakterier, streptokokker eller Saccharomyces boulardii. Enterokokker er ikke nevnt blant inkluderte organismer i denne oversikten. Lactobaciller og S. boulardii beskrives som mest lovende, men det er en betydelig usikkerhet i materialet. Mange faktorer er ikke godt nok kartlagt, blant annet kjenner man ikke betydningen av antibiotikakurens varighet. Mange pasienter droppet ut av studiene underveis. Det er ikke alltid spesifisert hva slags antibiotika som er gitt, men kurene kan ha vært mer bredspektrede enn det som er vanlig i Norge. Dette illustreres av en studie som fant profylaktisk effekt av yoghurttilskudd. De fleste pasientene i denne studien fikk intravenøse antibiotika og de fleste hadde fått cefalosporiner eller fluorokinoloner (9). I tillegg varierer det hva som er definert som diaré. Konklusjonen fra Cochraneanalysen er at enkelte probiotika kan ha lovende effekt, men at det ikke er tilstrekkelig dokumentasjon til å anbefale probiotika rutinemessig til barn for å hindre antibiotikaassosiert diaré.

De forskjellige mikroorganismene har forskjellig grad av dokumentasjon og effekt, slik at ordet ‘probiotika’ kan bli for generelt når det gjelder behandlingsanbefalinger (10).

Konklusjon

Organismene i Idoform vil kunne påvirkes av antibiotika i tarm. Dersom man velger å bruke probiotika under en antibiotikakur virker det rimelig å unngå samtidig inntak, slik det er angitt i den danske preparatomtalen for Idoform.
Noen probiotika har vist lovende resultater i kliniske studier, men det kan være forskjeller innen gruppen og enkelte typer anses mer lovende enn andre.
Etter vår vurdering er det ikke holdepunkter for å anbefale probiotika for å forebygge diaré hos alle pasienter som får antibiotika. Til det er datagrunnlaget for lite, heterogent og dårlig definert.