Spørsmål

En kvinne med kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) har i flere år blitt behandlet med glukokortikoider peroralt. Hun har nå fått glukokortikoidindusert osteoporose, og er i tillegg plaget med store smerter. Pasienten bruker Paralgin Forte® (paracetamol og kodein) tabletter og Paracet® (paracetamol) tabletter mot smertene, men har dårlig effekt. Hun bruker i tillegg Sarotex® (amitriptylin) tabletter om kvelden, lmovane® (zopiklon) tabletter, Pulmicort(E) (budesonid) inhalasjons-pulver, Atrovent(E) (ipratropbromid) inhalasjonsvæske, Bricanyl® (terbutalin) inhalasjonsvæske, Didronat® (etidronsyre) tabletter og kalsiumtabletter.

Pasientens behandlende lege har henvendt seg til en farmasøyt på farmasøytisk avdeling for å få opplysninger om hvordan pasientens smerter kan behandles bedre, og om det finnes noen anbefalt behandling i slike tilfeller. Farmasøyten har brakt spørsmålet videre til RELIS.

Svar

De vanligste følgene av osteoporose er redusert kroppshøyde, lutende holdning og frakturer spesielt i ryggvirviene. Frakturer resulterer svært ofte i akutte smerter, som hos noen kan forsvinne i løpet av 2-3 måneder mens det hos andre går over i kroniske smerter. Kroniske smerter krever ofte langtids-behandling med smertestillende medikamenter Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) er for mange pasienter effektive som smertestillende, men for enkelte pasienter som ikke responderer på NSAIDs kan det være nødvendig å benytte opioider eller kalsitonin (1).

Kalsitonin virker direkte på osteoklastene og reduserer benresorpsjonen, primært i ryggvirvler og lårbein og ser ut til å ha størst effekt i trabekelben. l tillegg har kalsitonin en analgetisk effekt hos pasienter med akutte frakturer, og det reduserer kortikosteroidindusert osteoporose (2). Det er imidlertid ikke vist at kalsitonin er bedre enn konvensjonelle analgetika, og det er uklart hvilke doser og doseringsintervall som er optimale. Effekten av kalsitonin som tillegg til annen analgetisk behandling har ikke blitt studert (3,4). De fleste studier viser god smertestillende effekt av kalsitonin ved korttids-behandling. Effekten av kalsitonin ved langtidsbruk er derimot mer usikker, sannsynligvis på grunn av at antistoff mot kalsitonin kan utvikles. Dermed reduseres effekten og kalsitoninreseptorene kan bli desensitivisert, noe som nødvendiggjør høyere doser av kalsitonin for å oppnå den ønskede effekten. l praksis ser dette imidlertid ikke ut til å være uhåndterbare problemer (5,6a).

Det finnes ikke noen spesifikk terapi tilgjengelig for pasienter med osteoporoserelaterte smerter, og derfor blir konvensjonell smertebehandling aktuell. Slik behandling vil innebære NSAIDs og eventuelt opioider ved mer alvorlig smerte. Hvis det er aktuelt med opioider anbefales i første rekke svakere stoffer som kodein og dekstropropoksyfen (6b).

l en annen kilde (7) påpekes det at en viktig målsetning med behandling av pasienter med vond rygg på grunn av osteoporose, er å redusere smertene slik at pasientens mobilitet kan økes. Et langvarig sengeleie leder til økt beintap og bør unngås. Forfatterne mener det ofte er tilstrekkelig å benytte enkle analgetika, som kan suppleres med NSAIDs ved behov, men at kronisk bruk av NSAIDs bør unngås på grunn av faren for bivirkninger.

I et sammendrag fra en konsensuskonferanse om osteoporose (8) heter det at brudd som en følge av osteoporose kan forårsake akutt smerte, kronisk smerte, nedsatt funksjonsevne, psykososiale problemer og for tidlig død. Smerte, angst for brudd og angst for å falle fører uvegerlig til nedsatt fysisk aktivitet og dermed svekket muskelstyrke, sosial isolasjon og etter hvert redusert livskvalitet. De psykiske og kroppslige spenningene som naturlig følger av dette forsterker smerten og fører lett til matthetsplager og depresjon. Akutte smerter, som en følge av akutte symptomgivende kompresjonsbrudd kan utvikle seg til å bli kronisk dersom de ikke behandles raskt nok og godt nok. De akutte smertene bør dempes med både et perifert virkende medikament (for eksempel et NSAID) og med et sentraltvirkende medikament (for eksempel pentazocin, buprenorfin eller dekstropropoksyfen og paracetamol). Ved bruk av de sentralt-virkende medikamentene bør man være oppmerksom på faren for svimmelhet og ustøhet. Det bør benyttes fast dosering de første døgnene, og ikke behovsdosering, på bakgrunn av at det er best å forebygge smertene. Etter få døgn kan man normalt gå over på mildere smertestillende, enten paracetamol alene eller i kombinasjon med kodein. Ved kronisk ryggsmerte bør man sjelden benytte sterkere medikamenter enn paracetamol og kodein i kombinasjon. Enkelte pasienter kan i tillegg ha nytte av behandling med tricykliske antidepressiva i 1/4-1/3 av antidepressiv dose. Smertelindrende tiltak, som for eksempel god informasjon, oppfølgende samtaler med pasienten, fysikalsk behandling og generelt styrkende og kondisjonsfremmende trening bør også settes i gang. Det anbefales en systematisk og effektiv osteoporosebehandling, som sannsynliggjør at osteoporosen bremses.

Foreligger det en klinisk utviklet oseoporose med smerter, kan fysioterapeut veildede om riktig bruk av ryggen og teste ut effekt av støttekorsett (4).

Norske Kvinners Sanitetsforening har etablert en informasjonstjeneste; Norsk Osteoporoseforenings Informasjonssenter, Aker sykehus, telefon 22 89 40 29, som driver kunnskapsformidling til pasienter med osteoporose slik at de bedre kan mestre sin egen tilstand. Informasjonssenteret består av en fysioterapeut, en sykepleier og en lege. Opplegget går blant annet ut på å lære mer om selve sykdommen, tilpasse fysisk aktivitet og informere om kostholdet (9).

Smertebehandling av osteoporosepasienter bør omfatte undervisning om sykdommen, omsorg og støttegrupper, eventuelt også medikamenter. Det har vist seg nyttig å tilby denne pasientgruppen en totalomsorg og formidle sykdomsinnsikt til dem, fremfor kun medikamentell behandling. Mange osteoporosepasienter er sosialt isolert på grunn av at de ofte får store smerter når de sitter. Derfor er det viktig med informasjon og veiledning slik at de bedre kan lære seg å bruke kroppen riktig, hva de skal være forsiktige med og hva de fysisk kan gjøre. De fleste osteoporosepasienter beveger seg svært lite på grunn av at de tror bevegelse vil forverre situasjonen og de er også redde for å falle, og dermed påføre seg selv mere smerter. Det er imidlertid svært viktig å få pasientene i fysisk aktivitet, noe som har vist seg å redusere smertene.

Smertebehandling av denne pasientgruppen er et stort og vanskelig område, hvor det ikke er forsket mye. Analgetisk behandling av disse pasientene er også lite undersøkt og det er usikkert om noen medikamenter har bedre effekt enn andre. Medikamentell smertebehandling bør følge et vanlig regime, som for andre smertetilstander (10).

Konklusjon

Behandling av smerter hos pasienter med osteoporose kan omfatte både ikke-medikamentell og medikamentell terapi. Ikke-medikamentell behandling i form av informasjon om sykdommen, praktisk veiledning i daglige gjøremål og fysisk trening, har vist seg å kunne bidra i meget stor grad til at pasienter med osteoporose bedre kan takle sin egen situasjon. Når det gjelder medikamentell smertebehandling foreligger det ingen spesielle norske retningslinjer.

Det er beskrevet behandling med forskjellige typer medikamenter, som NSAIDs, paracetamol, opioider og kalsitonin. Hvis behandling med legemidler er nødvendig benyttes i stor grad konvensjonell smertebehandling, tilpasset den enkelte pasient og den kliniske tilstanden.