Spørsmål
Det dreier seg om en kvinne med hjertesvikt som får behandling med enalapril (Renitec®) og bumetanid (Burinex®). Hun har i tillegg utviklet nyresvikt, og siste måling viste serum kreatinin på omlag 185 mikromol/L. Kvinnen er tidligere rusmisbruker, og skal starte behandling med metadon. Legen spør om denne nyresvikten har betydning for dosering av metadon.

Svar
Metadon blir metabolisert i lever, og hovedmetabolitten er farmakologisk inaktiv (1). En andel av dosen blir utskilt uforandret gjennom nyrene, og denne andelen varierer avhengig av døgndose og pH i urinen. I en studie fant forfatterne at ved en døgndose på 40 mg ble 20% av dosen utskilt uforandret, mens ved en døgndose på 80 mg ble 50% utskilt uforandret. Reabsorpsjon av metadon øker ved økende pH i urin. I en studie med friske forsøkspersoner var plasmahalveringstid 42 (SD 9) timer ved urin pH rundt 7,8, mens den var 20 (SD 6) timer ved urin pH rundt 5,2 (2). Normal halveringstid viser store interindividuelle variasjoner (15-40 timer), men er normalt i størrelsesorden ett døgn (1).

Det foreligger lite data om dosering av metadon ved nyresvikt, og det er motstridende informasjon i litteraturen. Ett oppslagsverk anbefaler en dosereduksjon (25-50%) først ved kreatinin clearance på mindre enn 10 ml/min (3), mens en annen kilde anbefaler å øke doseringsintervallet fra 6 til 8 timer ved moderat nyresvikt (kreatinin clearance <50 ml/min), og fra 8 til 12 timer ved uttalt nyresvikt (kreatinin clearance <10 ml/min) (4).

En annen studie refererer tre pasienter med kronisk nyresykdom (en pasient med oliguri og peritonealdialyse, en pasient med anuri og hemodialyse og en nyretranaplantert) som ble behandlet med døgndoser på 40-50 mg. En liten andel av døgndosen ble eliminert via dialysatet, mens en stor andel ble gjenfunnet som metabolitter i feces. Forfatterne konkluderte med at det ikke var nødvendig med dosereduksjon hos disse pasientene. Dette må vurderes i sammenheng med den relativt lave døgndosen, da renal eliminasjon får økt betydning ved økende doser.

Måling av plasmakonsentrasjon av metadon vil gi verdifull informasjon for styring av metadonterapien. I den forbindelse er det viktig å ta hensyn til at det vil ta om lag fem halveringstider å nå steady state etter en doseendring. I tillegg bør pasienten informeres om betydningen av urin pH for eliminasjonshastigheten, og i denne perioden derfor prøve å holde et relativt stabilt kosthold.

Konklusjon
Den renale eliminasjonen av metadon er avhengig av pH i urin, og får dessuten økende betydning ved doser over 40-50 mg/døgn. Det foreligger lite data om dosering av metadon ved nyresvikt, men det er holdepunkter for at det ikke er nødvendig med dosejustering ved moderat nedsatt nyrefunksjon. Ved sterkt nedsatt nyrefunksjon bør dosen reduseres med 25-50%.