Introduksjon
Aseptisk meningitt forårsaket av trimetoprim er mangelfullt dokumentert i litteraturen. Vi presenterer her et pasientkasus hvor en kvinne fikk aseptisk meningitt ved to anledninger hvor trimetoprim ble brukt.

De vanligste legemidlene som er assosiert med aseptisk meningitt er NSAIDs, immunoglobuliner og en rekke antibiotika (1). Av antibiotika er det trimetoprim-sulfa som oftest er assosiert med meningitt. Andre antibiotika er sulfametizol, trimetoprim, penicillin, metronidazol, isoniazid, ciprofloxacin, pyrazinamid og cefalosporiner. Legemiddelindusert aseptisk meningitt er mest frekvent rapportert hos eldre, men er også sett hos barn (2).
Forekomsten av aseptisk meningitt som bivirkning av trimetoprim er mindre enn 1/1000 (3). 

Pasientkasus
En kvinne ble forskrevet trimetoprim 160 mg tabletter med dosering 2 ganger daglig for urinveisinfeksjon (UVI). Cirka 1 time etter inntak av en tablett ble hun kvalm, kastet opp og fikk feber og hodepine. Hun ble innlagt i sykehus hvor det ble diagnostisert aseptisk meningitt. Cerebrospinalvæsken (CSV) viste forhøyet nivå av hvite blodceller og forhøyet proteinnivå. Trimetoprim ble seponert, og pasientens symptomer gikk gradvis tilbake uten annen medikasjon.
9 år tidligere hadde hun en tilsvarende episode med trimetoprimindusert meningitt. Også da ble trimetoprim seponert, og pasientens symptomer forsvant gradvis.

Diskusjon
Kliniske tegn på aseptisk meningitt inkluderer feber, hodepine, meningeale symptomer, kvalme, oppkast, kløe, endret mental status, kramper, hypotensjon, abdominal smerte og fotofobi (2,4). Symptomene kan oppstå innen noen få timer til noen få dager etter legemiddelinntaket (2). Hos den aktuelle pasienten oppsto noen av disse symptomene cirka en time etter inntak av legemiddelet.

Endringer i cerebrospinalvæsken kan påvises hos noen pasienter legemiddelindusert aseptisk meningitt (2). Hvite blodceller og CSV protein kan være forhøyet (1-2,5), slik det var hos denne pasienten. Seponering av det mistenkte legemiddelet fører vanligvis til tilbakegang av symptomer (2). Behandlingen er vanligvis symptomatisk. Gjennomsnittlig tid fra seponering til symptomfrihet er 36-48 timer, men også tilfeller på opptil 72 timer er beskrevet (2). Det er vanlig med spontan restitusjon, som for denne pasienten.

Mekanismen for legemiddelinduert aseptisk meningitt er ikke fullstendig klarlagt, men involverer muligens hypersensitivitetsreaksjoner (2,6). Det antas at legemiddelet binder til et CSV protein eller meningealt protein som opptrer som et hapten og forårsaker en inflammatorisk respons i meningene (6). Immunkompleksreaksjoner, direkte kjemisk irritasjon, straks-hypersensitivitet og direkte legemiddeltoksisitet er også beskrevne, mulige mekanismer (6).

Aseptisk meningitt er også assosiert med en abnormal oppregulering av interleukin-6 (IL-6) i både CSV og plasma. De høye nivåene av IL-6 som er beskrevet for aseptisk meningitt er muligens en markør for immun dysregulering, men den eksakte mekanismen for denne reguleringen er ukjent (1,5).

Pasientens symptomer samsvarer med symptomer som er beskrevet for legemiddelindusert aseptisk meningitt. Symptomene oppsto i tidsmessig relasjon til inntak av legemiddelet i begge tilfellene. Ved begge anledninger forsvant symptomene gradvis etter seponering av trimetoprim og uten annen medikasjon, noe som forsterker sammenhengen.

Det er viktig at slike sjeldne, alvorlige bivirkninger blir rapportert til RELIS.