Spørsmål:

En lege ved psykiatrisk avdeling har en pasient som står på 108 mg perfenazin dekanoat (Trilafon) hver 14. dag. Det vurderes å skifte til et annet preparat, og legen ønsker i den sammenheng å vite hva denne dosen perfenazin dekanoat tilsvarer i peroral dose for å kunne benytte ekvivalenstabell.

Svar:

I juni 2012 ble det offentliggjort at perfenazin, både som tabletter og depotinjeksjon, blir avregistrert fra 2. kvartal 2013. Det anbefales at ingen nye pasienter startes opp på behandling med perfenazin. Foreløpig foreligger imidlertid ikke klare anbefalinger for overgang fra perfenazin depotinjeksjon til peroral dosering eller annen antipsykotisk behandling. Både Legemiddelverket og produsenten opplyser at det vil utarbeides mer og utførlig informasjon for overgang fra perfenazin til andre medikamenter (1,2).

Det er flere forhold som spiller inn ved overgang fra perfenazin depotinjeksjon til peroral dosering eller annen behandling, blant annet frisetting av virkestoff fra depotinjeksjonen samt genetisk variasjon i metabolismen. Konsentrasjonsmåling før endring av behandlingen med perfenazin depotinjeksjon kan indikere aktuelt terapeutisk nivå og kan eventuelt brukes som veiledning ved overgang til peroral behandling med perfenazin. Grunnet store variasjoner i serumkonsentrasjon, også ved stabil dosering med perfenazin depotinjeksjon, må dosen likevel justeres ut fra klinisk respons (3).

108,2 mg perfenazin dekanoat tilsvarer 78,3 mg rent perfenazin (4a). Fentiaziner absorberes godt fra GI-traktus og fra parenterale administrasjonssteder. Av en oralt administrert dose vil 60-70 % gjennomgå førstepassasje metabolisme og enterohepatisk resirkulering. Biologisk tilgjengelighet er ca 20 % ved peroral administrasjon (4b). Rent teoretisk skulle dette tilsi at inntil en femdobling av dosen (rent virkestoff) kan være nødvendig ved overgang fra depotinjeksjoner til tabletter. I forbindelse med en henvendelse i 2007 fikk RELIS opplyst at klinisk praksis var å beholde samme dose virkestoff, og dele denne i daglige doser med passende doseringsintervall i løpet av dagen (5).

Perfenazin metaboliseres via flere metabolismeveier, blant annet via CYP 2D6-enzymet. CYP 2D6 har genetisk polymorfisme, og serumkonsentrasjonen av perfenazin kan delvis relateres til den genetisk bestemte aktiviteten til CYP 2D6 (6). Førstepassasje-metabolisme av perfenazin vil også kunne påvirkes av den medfødte enzymaktiviteten, og ha betydning for hvilken tablettdose som er passelig for den enkelte bruker.

Etter behandling med perfenazin dekanoat vil perfenazin elimineres fra kroppen i løpet av en periode på rundt tre måneder (4a). I en mindre studie (n=19) ble det sett at perfenazin kan bli frisatt fra de intramuskulære depotinjeksjonene i flere måneder etter at injeksjonene er avsluttet (7). Dette gjør det vanskelig å forutsi den totale mengden perfenazin i kroppen i overgangsperioden. I denne sammenhengen kan serumkonsentrasjonsmåling av perfenazin gi et bilde av den totale konsentrasjonen av perfenazin, både fra peroral administrasjon og gjenværende frigjøring fra depotinjeksjonen.

Ved overgang fra ett antipsykotika til et annet finnes det flere strategier, men gradvis bytte med krysstitrering anbefales ofte (8). I det aktuelle tilfellet kan det være hensiktsmessig å trappe opp behandling med peroral perfenazin eller annet antipsykotikum gradvis tidligst fra tidspunkt for neste dose perfenazin dekanoat.

I det aktuelle tilfellet bruker pasienten perfenazin dekanoat 108,2 mg/14. dag. Dette tilsvarer 78,3 mg perfenazin hver 14. dag og dermed en peroral døgndose på 6-28 mg. Dersom pasienten tidligere har brukt med perfenazin peroralt med ønsket effekt, kan imidlertid denne dosen brukes som teoretisk grunnlag ved overgang til annen antipsykotisk behandling.

Konklusjon:

108,2 mg perfenazin dekanoat tilsvarer 78,3 mg perfenazin. Det er ikke funnet eksakte beskrivelser av hva dosering ved depotadministrasjon tilsvarer i tablettform, men oral dosering vil sannsynligvis ligge mellom lik og inntil 5 ganger høyere. I en overgangsfase vil det fortsatt bli frigitt perfenazin fra tidligere depotinjeksjon. Det kan synes fornuftig å trappe opp oral administrasjon av perfenazin eller annet antipsykotikum tidligst fra tidspunkt for neste injeksjon av perfenazin dekanoat.