BUDSKAP

• Gepanter er en ny legemiddelklasse med småmolekylære kalsitoningenrelatert peptid (CGRP)-antagonister som har vist å ha effekt på migrene.
• Gepantene er, i motsetning til monoklonale antistoffer mot CGRP, egnet for peroral og nasal administrasjon.
• Rimegepant fikk markedsføringstillatelse i Europa tidligere i år og er godkjent både som forebyggende behandling og anfallsbehandling ved migrene.
• Behandling med gepanter kan være aktuell for pasienter med medikamentoverforbrukshodepine (MOH) og komorbide kardiovaskulære sykdommer. Det er behov for ytterligere forskning på disse pasientgruppene.

Migrene er en nevrologisk sykdom som kjennetegnes av episodisk eller kronisk hodepine, ofte ledsaget av kvalme og ømfintlighet for lys og lyd. Patofysiologien bak migrene er fremdeles ikke helt forstått, men den primære hypotesen involverer aktivering av trigeminovaskulære nevroner og frigivelse av vasoaktive signalmolekyler som induserer lokale, inflammatoriske reaksjoner. CGRP er ett av signalmolekylene som øker under migreneanfall, og er dermed et aktuelt angrepspunkt i behandlingen av migrene. Fra før av kjenner vi til flere monoklonale antistoffer med hemmende effekt på CGRP (erenumab, galkanezumab og fremanezumab) som benyttes tilforebyggende migrenebehandling (1, 2).

GEPANTER
Gepanter er en ny legemiddelklasse med småmolekylære CGRP-antagonister som har vist å ha effekt på migrene. Gepantene er, i motsetning til de monoklonale antistoffene mot CGRP, egnet for peroral og nasal administrasjon (2). Av gepantene finnes atogepant, ubrogepant og rimegepant, alle godkjent i USA. Rimegepant er formulert som smeltetablett, mens de to andre gepantene er formulert som tabletter. I tillegg er zavegepant under utvikling som intranasal formulering. Atogepant er godkjent som forebyggende behandling ved migene, ubrogepant er godkjent som anfallsbehandling ved migrene, mens rimegepant er godkjent både som forebyggende behandling og anfallsbehandling ved migrene (3, 4). Videre i artikkelen skal vi se nærmere på effekt og sikkerhet av rimegepant som tidligere i år fikk markedsføringstillatelse i Europa (4). Legemidlet er foreløpig ikke markedsført i Norge.

RIMEGEPANT
Ved administrering av rimegepant skal smeltetabletten plasseres på eller under tungen. Tabletten vil gå i oppløsning i munnen og kan tas uten væske. Ved anfallsbehandling er anbefalt dose 75 mg, etter behov, én gang daglig. Som forebyggende er anbefalt dose 75 mg annenhver dag. Maksimal dose er 75 mg daglig (4). Rimegepant tolereres generelt godt med bivirkninger som kvalme, svimmelhet, døsighet og munntørrhet som vanligvis er uvanlige, forbigående og milde til moderate i alvorlighetsgrad. Overfølsomhetsreaksjoner (hovedsakelig utslett og dyspné) har oppstått i sjeldne tilfeller, men mer alvorlige bivirkninger er ikke rapportert (2, 4). Til forskjell fra triptaner, foreligger det ingen tegn på at bruk av gepanter vil føre til medikamentoverforbrukshodepine (MOH), eller konstriksjon av blodkar. Legemidlene vil sannsynligvis ikke ha noen kardiovaskulære forsiktighetsregler. Det etterlyses ytterligere forskning på bruk av gepanter hos pasienter med MOH og komorbide kardiovaskulære sykdommer (2).

Dokumentasjon ved anfallsbehandling
I en dobbelblindet, randomisert, placebokontrollert fase III-studie evaluerte forfatterne effekt, sikkerhet og tolerabilitet ved bruk av 75 mg rimegepant som anfallsbehandling av migrene. Av totalt 1375 deltakere fikk 682 pasienter behandling med rimegepant og 693 fikk placebo. To timer etter administrering av rimegepant eller placebo, var det flere i rimegepantgruppen som opplevde følelsen av å være smertefri fra migrene, sammenliknet med placebogruppen (21 % vs. 11 %, p < 0,0001; risikoforskjell (RD) 10, 95 % konfidensintervall (KI) 6–14). Det samme gjaldt frihet fra det mest plagsomme migrenesymptomet pasienten opplevde (35 % vs. 27 % p = 0,0009; RD 8, 95 % KI 3–13). Tolerabiliteten for rimegepant var lik som for placebo, og forfatterne rapporterer ingen bekymring med tanke på sikkerhet (5).

Dokumentasjon ved forebyggende behandling
I en annen multisenter, fase II/III, randomisert, dobbelblindet, placebokontrollert studie sammenliknet forfatterne effekten av 75 mg rimegepant annenhver dag med placebo som forebyggende behandling av migrene. Rimegepant ga bedre effekt enn placebo på endring i gjennomsnittlig antall migrenedager i måneden. Endring i gjennomsnittlig antall migrenedager i måneden var -4,3 (95 % KI -4,8 til -3,9) dager for rimegepant og -3,5 (95 % KI -4,0 til -3,0) dager for placebo (målt mellom uke 9 og 12 etter behandlingsoppstart). Tolerabiliteten for rimegepant var lik som for placebo, og forfatterne rapporterer ingen uventede eller alvorlige tilfeller med tanke på sikkerhet (6).

FREMTIDSUTSIKTER
Det er uklart hvilken rolle gepantene vil spille ved behandling av kronisk migrene, eller mer alvorlige former for migrene. Preliminære data tyder på effekt av rimegepant hos pasienter som ikke responderer på triptaner (7). I tillegg kan det tenkes at flere av gepantene kan være konkurrenter til de monoklonale antistoffene ved episodisk migrene i fremtiden. Det er ikke gjort sammenlikningsstudier med de monoklonale antistoffene. Prismessig vil rimegepant, basert på prisen på tablettene i USA for anfallsbehandling, gi høyere behandlingskostnad ved forebygging av migrene, enn de monoklonale antistoffene vi har i dag (8).