Ifølge norske preparatomtaler og internasjonale monografidatabaser bør systemisk menopausal hormonbehandling (MHT) seponeres midlertidig 4–6 uker før planlagt kirurgi dersom langvarig postoperativ immobilisering forventes. Behandlingen bør ikke gjenopptas før pasienten er fullt mobilisert (1–3). Samtidig har flere kliniske retningslinjer, oppslagsverk og kunnskapsoppsummeringer vurdert dokumentasjonsgrunnlaget for en slik rutinemessig praksis som begrenset, og fremhever i stedet behov for en mer individualisert vurdering av perioperativ håndtering av MHT ved kirurgiske inngrep med forhøyet tromboserisiko. Vi utdyper dette nedenfor.

Dokumentasjon for perioperativ håndtering av MHT
Venøs tromboembolisme (VTE) er en kjent, men relativt sjelden komplikasjon ved systemisk hormonbehandling, og risikoen påvirkes av preparattype, dose, administrasjonsvei og individuelle pasientfaktorer (4, 5). Kirurgi, anestesi og postoperativ immobilisering er samtidig selvstendige risikofaktorer for VTE, og kirurgiske pasienter bør derfor vurderes med hensyn til både trombose- og blødningsrisiko (6, 7).

Det foreligger få kliniske studier som direkte har undersøkt om preoperativ seponering av hormonbehandling reduserer risikoen for postoperativ VTE. En medvirkende forklaring kan være at både den kirurgisk betingede VTE-risikoen og den hormonrelaterte tromboserisikoen påvirkes av en rekke samtidige forhold, inkludert pasientkarakteristika, inngrepets karakter og type hormonbehandling. Dette gjør det metodologisk vanskelig å isolere effekten av seponering i kliniske studier. Anbefalingene om å stoppe hormonbehandling 4–6 uker før kirurgi, synes derfor i stor grad å bygge på indirekte evidens, særlig surrogatmarkører fra studier av kombinerte hormonelle prevensjonsmidler, samt ekspertkonsensus, snarere enn på kliniske utfallsstudier av MHT (4, 8).

Anbefalinger om perioperativ håndtering av MHT
I American College of Obstetricians and Gynecologists’ (ACOG) kliniske retningslinje om forebygging av VTE ved gynekologisk kirurgi fremgår det at det er usikkert om MHT bør seponeres perioperativt, ettersom begrensede data tyder på at perioperativ bruk ikke nødvendigvis øker den samlede VTE-risikoen (8). ACOG henviser her til en oversiktsartikkel som omtaler en kasus-kontrollstudie av 108 pasienter med postoperativ VTE etter hofte- og kneprotesekirurgi. I denne studien var perioperativ bruk av MHT ikke vanligere blant pasienter med trombose enn blant kontroller (16,7 % versus 23,3 %; OR 0,66, 95 % KI 0,35–1,18). Tidligere VTE, revmatologisk sykdom og manglende farmakologisk tromboseprofylakse var assosiert med postoperativ trombose (9, 10). Gitt denne usikkerheten anbefaler ACOG at beslutningen om seponering bør bygge på en individualisert nytte-risiko-vurdering (8).

UpToDate vurderer også dokumentasjonen bak produsentenes anbefaling om å seponere MHT 4–6 uker før kirurgi ved økt VTE-risiko eller forventet langvarig immobilisering som begrenset. Etter deres tilnærming kan MHT vanligvis videreføres ved inngrep med lav tromboserisiko, mens midlertidig seponering kan vurderes ved elektiv kirurgi med moderat til høy VTE-risiko. De angir at dette ideelt bør skje minst to uker før inngrepet, men grunnlaget for denne tidsangivelsen fremgår ikke tydelig. Behovet for tromboseprofylakse bør samtidig vurderes ut fra pasientens samlede risikobilde (11).

En internasjonal konsensusuttalelse om forebygging og behandling av VTE fra 2024 påpeker at hormonbehandling er en relevant perioperativ risikofaktor, men at rutinemessig seponering ikke er nødvendig dersom adekvat tromboseprofylakse benyttes, og at avgjørelsen derfor bør individualiseres (7).

I preoperative legemiddelprosedyre fra Oslo universitetssykehus (OUS) er kjønnshormoner oppført som en legemiddelgruppe som videreføres preoperativt. Dette inkluderer østradiol og gestagener som medroksyprogesteron, megestrol, noretisteron, progesteron og levonorgestrel, uten nærmere spesifisering av indikasjon eller type preparat (12).

Oral versus transdermal MHT – betydning for perioperativ risiko?
Kildene nevnt ovenfor differensierer i begrenset grad mellom oral og transdermal MHT i sine anbefalinger, selv om flere av dem viser til at tilgjengelig dokumentasjon peker mot lavere VTE-risiko ved transdermal enn ved oral behandling (7, 8, 11). Den økte tromboserisikoen ved oral MHT skyldes primært førstepassasje-effekten i leveren, som induserer syntese av koagulasjonsfaktorer. Transdermal administrasjon omgår i stor grad dette, og har i store observasjonsstudier ikke gitt målbar økning i VTE-risiko sammenlignet med ikke-brukere (13). Dette styrker argumentet for å ikke seponere transdermal behandling betydelig.

Denne forskjellen kommer tydeligere til uttrykk i enkelte kliniske oppslagsverk og regionale prosedyrer, hvor anbefalingene i større grad spesifiseres etter administrasjonsvei. UKCPA Handbook of Perioperative Medicines, utarbeidet av UK Clinical Pharmacy Association, anbefaler at orale østrogenpreparater vurderes seponert 4–6 uker før større elektiv kirurgi når langvarig immobilisering forventes, mens transdermale og som hovedregel også vaginale preparater kan videreføres perioperativt (14). Flere regionale retningslinjer fra britiske National Health Service (NHS) anbefaler tilsvarende at transdermal MHT kan fortsette, mens oral behandling helst seponeres fire uker før større ortopedisk eller karkirurgi. Dersom oral behandling videreføres, anbefales egnet tromboseprofylakse (14-16). Det nevnes også at ved planlagt kirurgi kan det være aktuelt å vurdere overgang fra orale til transdermale preparater, men at dette bør avgjøres av kirurgiske team i samarbeid med primærhelsetjenesten (15).

SAMMENDRAG
Rutinemessig preoperativ seponering av all MHT synes ikke godt begrunnet ut fra tilgjengelig dokumentasjon. Gjeldende ekspertvurderinger taler for en individualisert tilnærming, der MHT kan videreføres perioperativt under adekvat tromboseprofylakse, fremfor rutinemessig seponering. Det kan samtidig være grunn til å vektlegge administrasjonsvei, ettersom peroral østrogenbehandling i større grad enn transdermal behandling kan aktualisere midlertidig seponering før større kirurgi med forventet immobilisering. Ved beslutning om eventuell perioperativ seponering bør det også tas hensyn til at menopausale symptomer kan komme tilbake, og at lengre behandlingsopphold kan være forbundet med bentap og redusert frakturbeskyttelse.