Budskap

• Det er normalt at kvinner har utflod i varierende grad gjennom menstrua- sjonssyklus.
• Gi råd om legeundersøkelse ved ­mistanke om akutt underlivsinfeksjon, også ved mistanke om sopp, for å unngå ­over­behandling med reseptfrie midler og redusere resistensutvikling.
• Lokalbehandling bør foretrekkes der det er mulig.
• Trikomonasinfeksjon skal alltid be­handles hos ikke-gravide, også ved symptomfrihet.

Underlivsinfeksjoner
Infeksjon i skjedeåpning (vulva) og/eller skjede (vagina) kalles vulvovaginitt. Disse sprer seg ikke oppover i systemet, med ­unntak av trikomonasinfeksjon, som gir ­samtidig betennelse i urinrørets ­slimhinne hos 80 %. De øvrige underlivs­infeksjoner kan deles inn i akutt betennelse i ­livmorhalsen (cervisitt), kronisk cervisitt og akutt bekkeninfeksjon (1) (ramme 1).

Akutt cervisitt / spesifikk cervisitt er en brått innsettende betennelse i livmor­halsen ­(cervix), den nedre delen av livmoren som går ned i skjeden. Den skyldes som oftest infeksjon med den atypiske bakterien Chlamydia trachomatis, mens Neisseria gonorrhoeae er sjelden i Norge. Det er lite symptomer ved denne infeksjonen, utover pusstilblandet utflod. Kronisk cervisitt / uspesifikk cervisitt er en dårlig definert ­tilstand av ukjent årsak. Utfloden er ­slimete og luktløs, og det er få andre symptomer. Akutt bekkeninfeksjon er en tilstand der mikrober sprer seg helt ut til det lille bekkenet og rammer alle de indre ­kjønnsorganer. Det kalles egg­lederbetennelse (salpingitt) eller livmorbetennelse (endometritt). Som ved akutt cervisitt er infeksjonen ofte ­forårsaket av ­seksuelt overførbare mikrober, som blant annet Chlamydia trachomatis, og ­blandingsinfeksjoner med flere typer ­bakterier ses ofte. Akutt bekkeninfeksjon gir smerter, utflod og omtrent 20 % har feber (1).

Infeksjon i skjedeåpning og skjede kan omtales som vaginitt eller vaginose. Ved vaginitt er normalfloraen forstyrret med samtidig infiltrasjon av betennelsesceller (leukocytter), mens ved vaginose ses en forstyrret normalflora uten betennelses­celler (1, 2). Disse infeksjonene kan deles inn i fem typer (1) (ramme 2), men vi skal her fokusere på de fire som rammer kvinner før menopause.

Utflod
Endret utflod er ett av hovedsymptomene ved infeksjoner i skjedeåpning og skjede. Andre symptomer er kløe, svie og smerter ved vannlating eller under samleie, men her er det store individuelle variasjoner. Det betyr at det er vanskelig å skille ­mellom de ulike infeksjonene. Utfloden er ulik for infeksjonene i skjedeåpning og skjede ved gynekologisk undersøkelse. I kontakt med oksygen, som i kvinnens undertøy, kan ­utfloden endre farge. Det er normalt at kvinner har utflod i varierende mengder gjennom menstruasjonssyklus (1, 2).

Ved soppinfeksjon er utfloden hvit og ­varierende i konsistens. Den kan være vanntynn eller tykk og klumpete som ­«cottage cheese». Ved bakteriell vaginose (BV) er utfloden mer gråhvit og jevnt tynn, og beskrives som illeluktende (1). Beskrivelse av lukt ved utflod er ofte subjektiv, og ­kvinnen selv kan ofte synes at vanlig utflod lukter ille (2). Utfloden ved trikomonas­infeksjon er også tynn, ofte skummede og illeluktende. Ved aerob vaginitt består ofte utfloden av puss og det er rikelige mengder utflod (1).

Vulvovaginal candida (soppinfeksjon)
Soppinfeksjon er en ufarlig, men ­plagsom tilstand. Ved soppinfeksjon i kvinnens underliv er Candida albicans vanligst, og den tilhører normalfloraen hos omtrent 20 % av kvinner. pH ved soppinfeksjon er oftest 3,5–4,5, men candida kan også finnes ved pH over 4,5 og i blant sammen med BV. 50–75 % av alle ­kvinner får soppinfeksjon i løpet av livet, mens ­prevalensen er 5–15 % (3, 4).

Symptomene ved soppinfeksjon er lite ­spesifikke. En tilstand som kan likne på soppinfeksjon, som er vanlig hos unge og gravide med høyt østrogennivå, er overproduksjon av melkesyrebakterier (cytolytisk vaginose). Tilstandene kan skilles ved mikroskopi. Det er viktig å gi råd om legeundersøkelse dersom kvinnen ønsker å behandle seg selv med reseptfrie sopp­midler. Kun 30 % av kvinner som behandler seg selv med soppmidler har en soppinfeksjon. Gynekologisk undersøkelse med mikroskopi hos fastlegen kan redusere risikoen for overbehandling (4).

Soppinfeksjon kan i mange tilfeller bedres spontant uten behandling. Lokal­behandling med imidazolpreparatene klotrimazol eller ekonazol er førstevalg, og likeverdig i effekt med peroral behandling. Peroral ­behandling kan gi systemiske bivirkninger og ­legemiddelinteraksjoner. Klotrimazol vagitorier over seks kvelder foretrekkes hos gravide. Ekonazol kan påvirke kondomgummi. Asymptomatiske partnere skal ikke behandles. Melke­syrevagitorier eller tabletter (probiotika) har ikke ­dokumentert forebyggende effekt, heller ikke ved soppinfeksjon assosiert med antibiotikabruk (3, 4). Forebyggende tiltak kan være å unngå overdreven underlivs­hygiene og tettsittende klær, slik at soppen ikke får for gode vekstvilkår. Det foreligger ingen dokumentasjon på effekt av kostholdstiltak (3).

Bakteriell vaginose
BV bør behandles tidligst mulig dersom den gir symptomer hos gravide, og helst før planlagt konsepsjon. Det er økt risiko for senabort, for tidlig vannavgang og for tidlig fødsel hos gravide med BV. ­Prevalens hos gravide er omkring 10 %. Infeksjonen ­karakteriseres av ­mangel på melke­syrebakterier og ­overvekst av anaerobe bakterier (blant annet ­Gardnerella vaginalis). pH-verdien er over 4,5. BV er den vanligste årsaken til unormal utflod hos kvinner i fertil alder (5, 6).

BV er asymptomatisk hos 50 % av ­kvinnene. Tilstanden kan skilles fra aerob vaginitt ved gynekologisk undersøkelse med diverse tester (5, 6).

Lokalbehandling med metronidazol gel, klindamycin vagitorier/krem og antiseptisk behandling med dekvalin vaginaltabletter er likestilte behandlingsvalg med peroral metronidazol. Lokalbehandling gir færre bivirkninger. Gravide med symptomatisk BV skal behandles med klindamycin vagitorier/krem eller dekvalin vaginal­tabletter. ­Partnerbehandling er ikke indisert, heller ikke ved residiv. Probiotika, gitt som ­probiotika-kapsler til kvinner med residiverende BV,  er vist å kunne begrense residiv av BV i en dobbeltblindet, randomisert placebokontrollert studie (RCT). En annen RCT har vist at probiotika gitt i tillegg til klindamycin ikke førte til bedre effekt enn klindamycin alene ved BV (5).

Trichomonas vaginalis
Infeksjoner med Trichomonas vaginalis, også kalt trichomoniasis, er nå sjeldent i Norge, men må huskes som en mulig ­diagnose ved blant annet endret utflod. Alle infeksjoner skal behandles hos ikke-­gravide, uavhengig av symptomer, og hos gravide med symptomer. Behandling av ­asymptomatisk infeksjon hos gravide er omdiskutert. Trichomonas vaginalis er en encellet parasitt med
cellekjerne (protozo), som er den enkleste formen for dyreliv. De vanligste protozoene er amøber og ­flagel­later. Trichomonas er et flagellat. pH er alltid over 4,5. Infeksjonen er vanlig i Øst-­Europa, USA og i mange utviklingsland (1, 7).

Systemisk behandling med metronidazol tabletter (som en engangsdose etter måltid) må benyttes, da infeksjonen også er ­lokalisert i urinrøret (uretra) hos 80 % av pasientene. Partnerbehandling er indisert, og smitteoppsporing er anbefalt (1, 7).

Aerob vaginitt
Dette er en tidligere ubeskrevet tilstand som er årsak til persisterende vaginal utflod. En komplikasjon av ubehandlet aerob vaginitt hos gravide synes å være økt risiko for tidlig fødsel. Aerob vaginitt er en tilstand med mangel på melkesyrebakterier og høy pH, som ved BV, men i motsetning til BV er det en overvekst av aerobe ­bakterier (som gruppe B-streptokokker og gram­negative staver som blant annet Escherichia coli og Klebsiella pneumoniae) i stedet for anaerobe bakterier.

Tilstanden kan likne trikomonias­infeksjon, og bør undersøkes av lege. Infeksjonen behandles med lokalbehandling med ­klindamycin vagitorier hver kveld i en uke. Tilstanden kan hos enkelte være vanskelig å behandle (1, 5).

Oppsummering
Overbehandling av infeksjoner i skjedeåpning og skjede bør unngås, og råd om legeundersøkelse for riktig diagnose er ­viktig. Ved manglende effekt av behandling bør pasienten kontakte lege. Gravide med symptomer ved BV, trikomonasinfeksjon og aerob vaginitt skal behandles. Lokalbehandling bør stort sett foretrekkes ved infeksjon i skjedeåpning og skjede, mens trikomonasinfeksjon alltid skal behandles peroralt.