Økt blødningsrisiko ved behandling med SSRI henger trolig sammen med disse medikamentenes effekter på blodplater. Én teori er at SSRI gir reduserte nivåer av serotonin i blodplatene, og at dette kan medføre redusert blodplatefunksjon fordi serotonin er involvert i blodplateaggregering, men den konkrete mekanismen er usikker.

Spørsmålet i daglig praksis blir hvilke konsekvenser dette kan få for pasienter, og hvor stor risiko som er assosiert med bruk av antidepressiva.  I det siste har det kommet flere store studier som belyser ulike aspekter ved denne problematikken (1-5). Endrer resultatene fra disse studiene vurderingene som bør gjøres rundt blødningsfare ved bruk av SSRI?

Hvor stor er risikoen?
Hvor mye øker risiko for blødning hos en pasient som starter behandling med et SSRI? Hvilke blødninger er det snakk om? Det er særlig blødning fra øvre deler av gastrointestinaltraktus som har vært i søkelyset, men noe økt risiko for intrakranielle blødninger, hudblødninger, postoperative blødninger og muligens post partum-blødninger ser også ut til å være til stede. I henhold til enkelte studier ser risiko for spontane blødninger ut til å være størst kort tid etter oppstart av behandling med SSRI, det vil si i løpet av den første måneden.

I en stor oversiktsstudie fra 2017 er det beregnet at risiko for blødning er omkring 40% høyere hos pasienter som bruker SSRI enn for pasienter uten SSRI (2). En økning i relativ risiko i denne størrelsesordenen går igjen i flere studier. Utgangsrisiko har dermed mye å si. I en ellers frisk populasjon vil dette si at den absolutte risikoen for blødning fremdeles er lav, og gjennomgående er det få enkelttilfeller av blødning som sikkert kan tilskrives behandling med SSRI. I én studie estimeres det at forekomst av blødning fra øvre gastrointestinaltraktus kan forekomme ved én per 8000 utskrevne resepter på SSRI (6). En annen kilde oppgir at mellom 11 og 44 av 1000 tilfeller av denne type blødninger kan tilskrives SSRI (7).

Forskjell mellom antidepressiva med henblikk på blødningsrisiko?
Ettersom en vanlig teori er at risiko for blødning henger sammen med de serotonerge reopptakseffektene av SSRI, kunne en tenke seg at antidepressiva som ikke er rene serotonin-reopptakshemmere kunne være gode alternativer der man ønsker å unngå risiko for blødning. Basert på kliniske studier kan en imidlertid ikke rangere SSRI basert på høy eller lav risiko for blødning. Det har heller ikke vært mulig  å avdekke et 1:1-forhold mellom de ulike medikamentenes affinitet for serotonin-reopptaksapparatet og blødningsrisiko. Det finnes dermed for lite kunnskap til å redusere risiko gjennom valg av spesifikke medikamenter. Det er heller ikke grunnlag for å slå fast at bruk av andre medikamenter, for eksempel selektive serotonin- og noradrenalin-reopptakshemmere (SNRI), mirtazapin eller bupropion, gir lavere  blødningsrisiko enn SSRI (3, 4). Trisykliske antidepressiva som amitriptylin (Sarotex) er i mindre grad assosiert med blødning, men har et kjent toksisitetspotensiale som kan heve terskelen for bruk, særlig hos eldre pasienter.

Blødning postoperativt og post partum
Også i andre situasjoner enn hos tidligere friske pasienter har risiko for blødning under SSRI-behandling vært undersøkt. I to studier ble risiko for blødning og økt dødelighet hos pasienter som brukte SSRI-preparater og gjennomgikk koronar bypass-operasjon undersøkt (1, 8). Her fant en ikke økt dødelighet, risiko for  større blødninger eller risiko for re-operasjon for SSRI-brukere sammenliknet med kontrollpasienter. Imidlertid hadde flere pasienter som ble behandlet med SSRI behov for transfusjon av røde blodceller. Det er ikke grunnlag for å seponere SSRI ved elektive operasjoner, men det kan være nyttig å kjenne til at SSRI-preparater kan øke blødningsrisiko (9). Enkelte studier har pekt i retning av en lett økt risiko for postpartum-blødning, mens andre analyser har tydet på at risikoen ikke er økt (10, 11).

Kombinasjon av SSRI med andre medikamenter som gir blødningsrisiko
Hva så med pasienter som står på medikamenter som øker blødningsrisiko, for eksempel antikoagulantia eller NSAIDs? Kombinasjon mellom SSRI og antikoagulantia er ikke kontraindisert, men både når det gjelder acetylsalisylsyre (Albyl-E), warfarin (Marevan), blodplatehemmere og direktevirkende perorale antikoagulasjonsmidler (DOAK), kan tillegg av SSRI ha additiv effekt på blødningsrisiko. I preparatomtalene for disse medikamentene varierer råd om kombinasjonsbehandling fra å utvise forsiktighet til oppfordring til grundig nytte/risiko-vurdering, der SSRI kun skal gis hvis fordelene oppveier blødningsrisikoen. Nøye observasjon med henblikk på tegn til blødning (for eksempel i hud eller munnslimhinner) eller anemi anbefales i hele behandlingsperioden, særlig ved flere risikofaktorer.

Det er vist at tillegg av SSRI til allerede løpende NSAID-behandling gir ytterlige økt risiko for blødning fra gastrointestinaltraktus, spesielt hos pasienter som har andre risikofaktorer for denne type blødning (7). I tilfeller der pasienter må bruke NSAIDs over tid, finnes det ikke kunnskapsgrunnlag for å slå fast om tillegg av SSRI bør senke terskelen for profylaktisk bruk av protonpumpehemmer (PPI). En praktisk tilnærming kan være å følge råd for hvilke pasienter som kan ha nytte av PPI ved behandling med NSAID. I vurderingen er det likevel  nyttig å kjenne til additiv effekt av SSRI på blødningsrisiko.

Ved oppstart av SSRI, antikoagulantium eller NSAIDs til pasienter der kombinasjoner av disse er aktuelle, bør det alltid gjennomføres standard interaksjonssøk for å undersøke om farmakokinetiske interaksjoner kan gi påvirket serumkonsentrasjon av ett eller flere av medikamentene (12). En kan gjerne stille spørsmål til RELIS om enkeltsaker.

Somatiske risikofaktorer
For pasienter som allerede har hatt en alvorlig blødning, for eksempel blødning fra øvre gastrointestinaltraktus eller intrakraniell blødning, er det vanskelig å gi gode, konkrete råd ut over ekstra grundig vurdering av indikasjon for oppstart med SSRI. I disse tilfellene vil bakgrunnsrisiko være høyere enn i en frisk populasjon, slik at betydningen av den relative risikoøkningen må vektes tyngre.

Oppsummering
SSRI (og andre antidepressiva) gir økt relativ risiko for alvorlige blødninger, men absolutt risiko er lav hos pasienter uten spesielle risikofaktorer. Hos pasienter med økt utgangsrisiko, enten på grunn av tidligere blødning eller samtidig behandling med antikoagulantia eller NSAIDs, må nytte/risiko-forholdet for behandlingen vurderes i et noe annet lys. Depresjon er en tilstand med alvorlige konsekvenser for pasient og pårørende, der behandlingsbehovet bør veie tungt. Det er ikke faglig grunnlag for at en kan oppnå reduksjon av risiko gjennom valg av konkrete SSRI eller andre typer antidepressiva som mirtazapin (Remeron) eller bupropion (Wellbutrin).