Pasienter med akutt astma behandles tradisjonelt med beta-2-agonist administrert via forstøverapparat på legevakt eller fastlegekontor. Aktuelt er det i Norge mangel på salbutamol (Ventoline) inhalasjonsvæske til forstøver i alle styrker, på grunn av produksjonsproblemer. Pasienter kan ifølge legemiddelverket få utlevert utenlandske pakninger på apoteket. Samtidig er det grunn til å tro at beta-2-agonist via spray med kolbe kan være et likeverdig alternativ til inhalasjonsvæske for mange pasienter.

Astmaforverring
En akutt astmaforverring eller et astma-anfall kan oppstå som reaksjon på en luftveisinfeksjon, eksponering for allergener eller andre fysiske faktorer som kulde eller irritanter hos pasienter med astma. Bronkokonstriksjon, ødem og økt slimproduksjon fører til forverring i symptomer og lungefunksjon. Vanlige symptomer er tetthet i brystet, hoste, åndenød og pipende eller hvesende respirasjon.

Beta-2-agonister
Astmapasienter skal, i tillegg til eventuell forebyggende medisin, være utstyrt med beta-2-agonist til bruk ved behov. De vanligste legemidlene innenfor denne gruppen er salbutamol i pulverinhalator (diskus), spray (pMDI) med eller uten inhalasjonskammer (kolbe) eller terbutalin i pulverinhalator (turbuhaler).

På legevakt og fastlegekontor benyttes vanligvis salbutamol i behandlingen av akutt astma, da legemiddelet er tilgjengelig som spray og inhalasjonsvæske. Dette i motsetning til terbutalin som kun finnes i pulverinhalator. For salbutamol er godkjent dose ved akutt bronkospasme 0,2 mg (2 inhalasjoner) inntil fire ganger daglig for barn <12 år. For pasienter >12 år kan dette økes til 0,6 mg (6 inhalasjoner) inntil fire ganger daglig ved alvorlig obstruksjon. Ved bruk av inhalasjonsvæske i forstøver er vanlig startdose inntil 2,5 mg inntil fire ganger daglig. Dosen kan økes opp til 5 mg for barn >18 måneder og voksne (1).

Studier på administrasjonsform
Ved forverring er distribusjon av legemiddel til de perifere luftveiene utfordrende grunnet høy respirasjonsfrekvens, økt ødem, slimproduksjon og bronkospasme. Tradisjonelt har akutte astmaforverringer blitt behandlet med inhalasjonsvæske på forstøver på legevakt og hos fastlege. Dette muliggjør administrasjon av høye doser beta-2-agonister, samtidig som det er lite utfordrende for pasienten med hensyn til inhalasjonsteknikk (2).

Forstøverapparat har flere ulemper: Administrasjon av standard doser tar lang tid, de fleste forstøvere er dyre, lite portable, må kobles til strømnett og de har behov for jevnlig vedlikehold og rengjøring (3). Spray med kolbe er billigere, mindre tidkrevende og mer hygienisk sammenlignet med bruk av forstøver (4).

De fleste studier har vist mer effektiv distribusjon av virkestoffet til perifere luftveier ved bruk av spray med kolbe enn ved bruk av forstøver, selv om dette varierer i betydelig grad mellom studier. Den store variasjonen kan være begrunnet i forskjeller i type inhalasjonskammer, type forstøver, teknikk og sykdommens alvorlighetsgrad (5).  Generelt medfører den større partikkelstørrelsen ved bruk av forstøver økt avsetning av legemiddelet i farynks, og en betydelig del forstøves også til omgivelsene ved utpust (6).  Dette nødvendiggjør bruk av høyere doser, som igjen gir økt frekvens av bivirkninger som tremor og takykardi (7).

I 2013 ble det publisert en Cochrane kunnskapsoppsummering som undersøkte effekten av spray med kolbe sammenlignet med bruk av forstøver ved akutt astma. Oppsummeringen inkluderte 39 studier med 1897 barn og 729 voksne deltagere. Av disse studiene var 33 utført i akuttmottak eller på legevakt/hos fastlege. Evidensen ble samlet sett gradert som moderat. Forfatterne konkluderte med at bruk av forstøver ikke forhindrer flere sykehusinnleggelser, og at de vanligste bivirkningene (tremor og takykardi) var redusert ved bruk av spray med kolbe sammenlignet med forstøver. Hos barn var bruk av spray med kolbe assosiert med kortere tid i akuttmottak (7).

Retningslinjer og veiledere
To anerkjente retningslinjer for astmabehandling; British Thoracic society (BTS/SIGN) (8) og Global Initiative for Asthma (GINA) (9), anbefaler begge bruk av spray med kolbe hos de fleste barn. BTS anbefaler bruk av forstøver for barn med samtidig surstoffbehov, eller ved livstruende anfall.

For voksne anbefaler GINA spray med kolbe. BTS sidestiller de to alternativene forstøver og spray med kolbe hos de fleste voksne, men anbefaler forstøver ved livstruende anfall.

Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL) beskriver effekten av beta-2-agonist gitt via spray med kolbe som minst på nivå med forstøver, både hos voksne og barn med akutt astma (10, 11) Legevakthåndboken omtaler både forstøver og spray med kolbe som gode alternativer ved behandling av akutt astma hos voksne og barn (12).

Kapittelet om akutt astma i veileder i akuttpediatri ble revidert i 2018. Her anbefales spray med kolbe fremfor forstøverapparat for barn med mild til moderat astma uten behov for tilskudd av surstoff. Forfatterne påpeker at spray med kolbe er vist å være minst like effektivt som forstøverapparat og lettere å administrere, samtidig som bruk av eget utstyr i en akuttsituasjon kan være nyttig i opplæringsøyemed (13). Feil bruk av inhalatorer er svært vanlig, og dette er i seg selv assosiert med dårlig klinisk astmakontroll og hyppigere behov for akuttbehandling (14, 15).

Inhalasjonsteknikk ved bruk av kolbe
Riktig bruk av spray sammen med kolbe sikrer optimal leveranse av legemiddelet til de perifere luftveier, og er vesentlig mye bedre og enklere for pasienten enn bruk av spray alene. Noen overordnede prinsipper gjelder på tvers av de ulike produktene med hensyn til administrasjon (14).

Kolbens munnstykke plasseres mellom tennene med leppene lukket tett rundt. Ved bruk av kolbe med maske, plasseres masken slik at den dekker både nese og munn. Etter at dosen er utløst, skal pasienten inhalere rolig umiddelbart, for så å holde pusten i 10 sekunder, eller så lenge som pasienten synes er komfortabelt. Alternativt kan pasienten puste rolig inn og ut av kammeret tre til fire ganger, hvis det viser seg vanskelig å mestre én lang inhalasjon (16).

KOLS-forverring
Det bemerkes at hos KOLS-pasienter med akutt forverring er administrasjon av beta-2-agonist på forstøver sammenlignet med spray med kolbe ikke like godt studert. En Cochrane kunnskapsoppdatering basert på få data av lav kvalitet, har hos disse pasientene ikke kunnet konkludere med forskjeller i utkomme mellom administrasjonsmetodene forstøver og spray med kolbe (17).

Konklusjon
Studier har vist at inhalasjon av beta-2-agonister via spray med kolbe er minst like effektivt, og assosiert med færre bivirkninger sammenlignet med administrasjon via forstøver hos de fleste pasienter med akutt astma. Bruk av forstøver foretrekkes likevel ved livstruende anfall og hos pasienter med samtidig behov for surstofftilførsel. Dette gjenspeiles i aktuelle anbefalinger, både i norske og internasjonale retningslinjer og veiledere.

Hos pasienter med KOLS finnes det ikke evidens for forskjeller i utkomme ved bruk av spray med kolbe sammenlignet med forstøver ved akutt forverring. Riktig inhalasjonsteknikk med eget utstyr er svært viktig for god sykdomskontroll, og god opplæring bør vektlegges hos alle pasienter.