Nasjonale retningslinjer
Betablokkere har i flere tiår vært standardbehandling til pasienter som har gjennomgått hjerteinfarkt. Flere studier fra 1980-tallet viste at bruk av betablokker etter hjerteinfarkt ga 27-45% reduksjon i dødelighet. Både reduksjon i blodtrykk, lavere risiko for arytmier og gunstige effekter på remodellering av myokard og utvikling av hjertesvikt er underliggende mekanismer (1).

Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av hjerte- og karsykdom (2) gir i kapittel 7 anbefalinger om legemidler til pasienter med kjent hjerte- karsykdom (sekundærprofylakse). Følgende er angitt for varighet av behandling med betablokker:

Ved akutt koronarsykdom bør behandling med betablokker startes når pasienten er hemodynamisk stabil og fortsettes i 1-3 år ved ukompliserte tilfeller. Livslang eller langvarig behandling bør tilbys ved større infarktskader og ved anginasymptomer eller systolisk hjertesvikt.

Ulemper forbundet med betablokkere
Betablokkere kan hos noen gi bivirkninger som taler for lavere doser og/eller begrenset varighet av behandlingen. Eksempler på plagsomme effekter er trøtthet og nedsatt fysisk yteevne, depresjon, søvnproblemer, impotens, fordøyelsesbesvær (forstoppelse, magesmerter, diare), vektøkning og økt tendens til hypoglykemi. I tillegg kan både effekten og bivirkningene maskere annen sykdom som dermed forblir udiagnostisert (1,3).

Problematisk polyfarmasi og dårlig etterlevelse av behandlingen kan i seg selv være grunn til å seponere betablokker. Det er for øvrig ingen kjente livstruende bivirkninger relatert til langtidsbruk av betablokker.

Dokumentasjon
En mer detaljert beskrivelse av studiene som ligger til grunn for terapianbefalingene gis i en oversiktsartikkel i UpToDate (4). Hovedbudskapet her er at alle pasienter med hjerteinfarkt skal behandles med betablokker, med mindre det foreligger kontraindikasjoner. Det er ikke fullt ut klarlagt verken hvilken dose, varighet av behandlingen eller hvilken betablokker som er mest optimalt. Som oftest velges en langtidsvirkende betablokker som kan gis én gang daglig, for eksempel depotformulert metoprolol. Evidens støtter behandling i inntil 3 år, mens nytteverdien av behandling utover dette er mer omdiskutert og avhengig av pasientens risikofaktorer for nye hendelser.

Betablokker ved hjertesvikt
Hjerteinfarkt kan gi hjertesvikt med nedsatt ejeksjonsfraksjon (EF); systolisk hjertesvikt. Økt overlevelse er dokumentert for betablokkerne metoprolol, karvedilol og bisoprolol, og hos disse pasientene gis vanligvis betablokker livslangt. Om lag halvparten av alle pasienter med hjertesvikt har imidlertid bevart EF (diastolisk hjertesvikt). Årsaken til denne typen svikt er vanligvis langvarig hypertensjon og ventrikkelhypertrofi. Det er så langt ikke dokumentert at betablokkere og annen standardbehandling ved hjertesvikt med nedsatt EF har like gunstige effekter hos pasienter med bevart EF. Betablokker kan likevel ha en plass i behandlingen av denne typen hjertesvikt som blodtrykkssenkende legemiddel. Norsk kardiologisk selskap gjør nærmere rede for dette i en kortfattet oversikt over og vurdering av de nyeste europeiske retningslinjene for diagnose og behandling av akutt og kronisk hjertesvikt (5).

Dosering og behandlingsmål
Doseringen av betablokker etter et hjerteinfarkt tilpasses den enkelte pasient. I stedet for en bestemt dose settes ofte et behandlingsmål for puls og blodtrykk til henholdsvis < 70 slag/minutt og diastolisk blodtrykk < 90 mmHg. Ved hjertesvikt med redusert EF er det spesielt viktig å starte med en lav dose betablokker og titrere opp over tid (måneder). Hos pasienter som av ulike årsaker skal slutte med betablokker er det anbefale å trappe ned over noen uker før seponering blant annet på grunn av fare for rebound hypertensjon og rask økning i hjertefrekvens (4).

Pågående forskning
En norsk multisenterstudie (BETAMI-studien) er nylig igangsatt for å undersøke om betablokkere fremdeles er like hensiktsmessig etter hjerteinfarkt som tidligere (6). Det kan tenkes at nyere behandlingsformer som utblokking i akuttfasen (PCI) og ny medikamentell behandling kan ha gjort betablokkerne mindre viktige eller til og med overflødige, og at ulempene ved rutinemessig bruk faktisk kan overstige nytten (4). Det har også skjedd endringer i pasientpopulasjonen som kan bidra til redusert nytte av betablokker. På 1970-tallet var pasienter med akutt hjerteinfarkt ofte slanke røykere med forhøyet totalkolesterol, mens det nå er mer typisk med overvektige, prediabetiske, ikke-røykende personer med lavt HDL-kolesterol og høye triglyseridnivåer. Hjerteinfarkter med venstre ventrikkel-remodellering og tap av kontraktilt vev etterfulgt av dilatasjon av venstre ventrikkel og redusert EF med utvikling av hjertesvikt har blitt mindre vanlig (1).

KONKLUSJON
Gjeldende evidensbaserte retningslinjer anbefaler betablokkerbehandling etter gjennomgått hjerteinfarkt i minst 1 år, eventuelt i inntil 3 år. Ved større infarktskader, angina  eller hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon bør livslang bruk av betablokker tilbys. Det er viktig å være oppmerksom på bivirkninger. Å avslutte betablokaden når det ellers vurderes som forsvarlig kan ha avgjørende betydning for livskvaliteten til mange pasienter. Seponering av betablokker bør fortrinnsvis skje ved nedtrapping over noen uker.