Hyperhidrose

Hyperhidrose er en tilstand med overdreven svetteproduksjon som kan være generalisert eller lokalisert, og primær eller sekundær.

Lokal hyperhidrose rammer i størst grad områder med høy forekomst av svettekjertler som armhulene (aksillær hyperhidrose), håndflatene (palmar hyperhidrose), og fotblad (plantar hyperhidrose). Andre områder, som ansikt, hodebunn, genitalier og lyske kan også være rammet (1, 2).

Primær hyperhidrose er i de fleste tilfeller lokal, men kan også i sjeldne tilfeller være generalisert. Årsaken til primær hyperhidrose er ikke kjent, men økt kolinerg stimulering av svettekjertlene og sekundær hypertrofi synes å være patogenesen (4). Tilstanden kan forverres av emosjonelle stimuli, eksempelvis i stressende situasjoner (1, 2, 5). Ved primær lokal hyperhidrose avhenger valg av behandling av lokaliseringen til problemområdet. For primær generalisert hyperhidrose er aktuelle behandlingsalternativer som regel begrenset til systemisk behandling (6).

Sekundær hyperhidrose er forårsaket av underliggende sykdom eller legemiddelbruk. Denne formen for hyperhidrose er som oftest generalisert. Tiltak mot sekundær hyperhidrose innebærer først og fremst optimal behandling av grunnsykdommen, eller justering av legemiddelbehandlingen. Dersom dette ikke er tilstrekkelig, kan det være aktuelt å forsøke med legemiddelbehandling, eller ikke-medikamentelle tiltak (2, 3).

Det er anslått at omtrent 1 til 5 % av verdens befolkning er rammet av hyperhidrose (2).

Det finnes ingen behandling som gir sikker og varig lindring av hyperhidrose, men medisinske og kirurgiske tiltak kan bidra til å redusere eller eliminere overflødig svetteproduksjon, og dermed lindre plagsomme symptomer (4).

Primær lokal hyperhidrose – Behandlingsalgoritme

«The International Hyperhidrosis Society» kom i 2012 med en retningslinje for behandling av primær lokal hyperhidrose. I tillegg har BMJ Best Practice og UpToDate publisert forslag til behandlingsalgoritme (2, 3, 7).

Medikamentell behandling er bare en av flere muligheter ved primær lokal hyperhidrose, og sett bort fra lokalbehandling med aluminiumklorid, glykopyrronium og botulinumtoksin injeksjon er ikke legemidler nødvendigvis fremst i rekken. Systemisk behandling med legemidler kan benyttes som tilleggsbehandling i korte perioder, eksempelvis i situasjoner der emosjonelle stimuli forårsaker forverring av symptomer (7). Det kan også være aktuelt å forsøke systemiske legemidler ved terapisvikt overfor foretrukne behandlingsalternativer (2, 3). Bruken av legemidler med systemisk effekt begrenses imidlertid av risiko for bivirkninger (2).

Det synes å være bred enighet om at lokalbehandling med aluminiumklorid heksahydrat er førstevalg ved behandling av lokal hyperhidrose, uavhengig av lokalisering. Topikal glykopyrronium er et alternativt førstevalg til pasienter med aksillær hyperhidrose, men legemidlet har ikke markedsføringstillatelse i Europa. Iontoforese er angitt som likeverdig førstevalg til pasienter med plantar og palmar hyperhidrose i to kilder (2, 3) og angis som andrevalg i en tredje (8).

Behandling ved primær generalisert hyperhidrose

Symptomer på generalisert hyperhidrose er ofte for utbredt til at det er hensiktsmessig med lokalbehandling med antiperspiranter, injeksjoner eller kirurgi. Denne formen for hyperhidrose krever som regel behandling med systemiske legemidler, først og fremst antikolinergika. Andre systemiske legemidler som betablokkere, klonidin og anxiolytika kan være aktuelt for enkelte pasienter (6, 7). Dersom den generaliserte hyperhidrosen er spesielt uttalt enkelte steder på kroppen, som for eksempel i armhulen, kan det være aktuelt å forsøke lokalbehandling (4).

Gjennomgang av aktuelle legemidler mot hyperhidrose

Topikal antiperspirant – Aluminiumklorid heksahydrat

Behandling med aluminiumklorid heksahydrat er effektivt, og de fleste pasienter opplever symptomlindring (4). Bruken av aluminiumklorid begrenses imidlertid av lokal irritasjon i huden. Hudreaksjoner skyldes dannelse av saltsyre som følge av kjemisk reaksjon mellom aluminiumklorid og svette på hudoverflaten. Som et forebyggende tiltak mot hudirritasjon er det anbefalt å vaske huden godt, og sørge for at huden er helt tørr før applisering. Det kan være nyttig å bruke en hårføner med kald luft for å tørke huden. Generelt er det anbefalt at antiperspiranter med aluminiumklorid påføres før leggetid (når svetteproduksjonen er på det laveste) og vaskes av etter seks til åtte timer (2-4). Disse tiltakene kan redusere risikoen for lokal irritasjon betraktelig (3).

Dersom lokale hudirritasjoner oppstår, kan det være aktuelt å behandle med topikal kortikosteroid (3, 4).

Topikal glykopyrronium

Topikal glykopyrronium formulert som servietter er et relativt nytt legemiddel, og markedsføres i USA under navnet Qbrexza med indikasjon til behandling av hyperhidrose (8). Foreløpig har ikke dette legemidlet markedsføringstillatelse i Europa. Glykopyrronium er et antikolinergikum som reduserer overflødig svetteproduksjon gjennom hemming av acetylkolin i svettekjertler. Legemidlet appliseres én gang daglig.

Botulinumtoksin A (Botox, Dysport)

Botulinumtoksin A (Botox, Dysport) injeksjon har godkjent indikasjon for behandling av primær aksillær hyperhidrose i Norge (9a, b). Botulinumtoksin er en kraftig hemmer av frisettingen av acetylkolin.

Injeksjoner med botulinumtoksin A i affektert hud er en sikker og effektiv metode for å bedre aksillær hyperhidrose, men behandlingen kan være smertefull og dyr. Den gjennomsnittlige forbedringsvarigheten er seks til åtte måneder for aksillene, og fire til fem måneder ved injeksjon i håndflatene (3).

Injeksjoner med botulinumtoksin er noe mindre egnet ved hyperhidrose lokalisert til fotblad. Dette skyldes at overflatearealet på fotbladet er så stort at det kan være nødvendig med opptil 36 injeksjoner (3). Siden fotbladene er sensitive, kan injeksjoner med botulinumtoksin være smertefullt og ubehagelig for pasienter med plantar hyperhidrose.

To kilder foreslår injeksjoner med botulinumtoksin som andrelinjebehandling ved aksillær, palmar og plantar hyperhidrose (2, 3). Én annen kilde oppgir imidlertid botulinumtoksin som andrevalg kun ved aksillær hyperhidrose, og botulinumtoksin er ikke en del av foreslått behandlingsalgoritme for palmar og plantar hyperhidrose i denne kilden (7).

Oksybutynin (Dridase, Ditropan)

Oksybutynin omtales som et behandlingsalternativ i flere kilder (2-4), og RELIS har flere ganger tidligere omtalt bruk av oksybutynin mot hyperhidrose (10-14).

Oksybutynin er et antikolinergikum med direkte antispastisk effekt på glatt muskulatur, og har urologiske tilstander som indikasjon. Oksybutynin 5 mg tabletter (Dridase, Ditropan) er tilgjengelig på godkjenningsfritak, men legemidlet har ikke godkjent indikasjon for behandling av hyperhidrose (15).

Dokumentasjonen bygger blant annet på en randomisert og placebokontrollert studie (n=50), der intervensjonsgruppen fikk oksybutynin 5 mg x 2 (trappet opp fra 2,5 mg daglig) for behandling av hyperhidrose i håndflater og aksiller. Behandlingstiden var 6 uker. Resultatene viste en bedring av hyperhidrose i håndflater og aksiller hos 70 % av de behandlede pasientene sammenlignet med 27 % hos placebogruppen. Forbedret livskvalitet ble rapportert hos 73,9 % i oksybutyningruppen versus 13,6 % i placebogruppen (16). I tillegg er har en randomisert placebo-kontrollert studie der 83% av pasientene hadde primær generalisert hyperhidrose demonstrert effekten av oksybutynin. Studien viste en signifikant bedring i symptomer med oksybutynin sammenlignet med placebo (17). Utover dette finnes det flere mindre studier som indikerer at oksybutynin kan ha effekt ved hyperhidrose (18-22).

Potensielle bivirkninger av oksybutynin inkluderer tørr munn (mest vanlig), uklart syn, og hodepine (2).

Klonidin

RELIS har tidligere omtalt bruk av klonidin ved hyperhidrose (23). Klonidin har markedsføringstillatelse i USA, men har ikke godkjent indikasjon for behandling av hyperhidrose (24).

Fordi adrenerge reseptorer spiller en rolle i reguleringen av svettesekresjonen, er det forslått at alfablokker kanskje kan redusere overdreven svetting. Flere kilder opplyser om at klonidin, en alfa-2-adrenerg agonist er blitt brukt til behandling av hyperhidrose (2, 3). Dokumentasjonen på effekt av klonidin mot hyperhidrose er imidlertid begrenset, og legemidlet har ikke godkjent indikasjon til behandling av hyperhidrose.

UpToDate oppgir at typisk dosering er 0,1 mg to ganger daglig, og at redusert blodtrykk er en potensiell bivirkning (2)

Benzodiazepiner og betablokkere

Hos pasienter med hyperhidrosen blir mer uttalt ved spesielle emosjonelle hendelser kan betablokkere eller benzodiazepiner være nyttig til å redusere emosjonell stimuli som fører til økt svetteproduksjon (2).

Ikke-medikamentelle tiltak

Det finnes som nevnt også en rekke ikke-medikamentelle tiltak som benyttes til behandling av hyperhidrose, deriblant iontoforese, mikrobølgetermolyse, laserbehandling, og torakoskopisk sympatektomi. Utfyllende informasjon om ikke-medikamentelle tiltak finnes i referanselisten (25, 26)

Iontoforese er som nevnt tidligere, anbefalt som likestilt førstevalg sammen med topikal aluminiumklorid for pasienter med plantar og palmar hyperhidrose. Torakoskopisk sympatektomi er foreslått som behandlingsalternativ dersom topikal aluminiumklorid, iontoforese og botulinumtoksininjeksjoner ikke gir tilstrekkelig symptomlindring ved palmar hyperhidrose (3, 7).

Mikrobølgetermolyse er anbefalt som alternativt andrevalg sammen med botulinumtoksin injeksjon ved aksillær hyperhidrose (2, 7). Hos pasienter der første- og andrelinjebehandling ikke gir tilstrekkelig symptomlindring kan behandling med lokal kirurgi forsøkes. Torakoskopisk sympatektomi er foreslått som sisteskansebehandling.

KONKLUSJON

Det finnes ingen behandling som gir sikker og varig lindring av hyperhidrose, men medisinske og kirurgiske tiltak kan bidra til å redusere eller eliminere overflødig svetteproduksjon, og dermed lindre plagsomme symptomer. Legemiddelbehandling med topikal aluminiumklorid, glykopyrronium og botulinumtoksin A er viktige ledd i anbefalt behandlingsalgoritme for primær lokal hyperhidrose. Behandling med legemidler med systemisk virkning er generelt ikke anbefalt, men kan være nødvendig for noen pasienter, deriblant pasienter med generalisert hyperhidrose.