Hvor lang må antibiotikakuren være? Er korte kurer bedre enn lange, eller øker det risikoen for terapisvikt og komplikasjoner? Og hva med risikoen for resistensutvikling?

Dagens resistenssituasjon krever at antibiotikabruken optimaliseres. Valg av riktig antibiotikum og riktig dose er viktig (1). Behandlingslengden er også av betydning for resistensutviklingen.

Lengden på antibiotikakurer har helt siden antibiotika ble tatt i bruk vært mer preget av tradisjoner og tilfeldigheter enn av solid forskning, da det for de fleste infeksjoner ikke finnes gode studier som har undersøkt optimal behandlingslengde. Tradisjonelt har fokuset vært på å behandle lenge nok, og oppfatningen har vært at det er liten risiko i å behandle noen dager ekstra for sikkerhets skyld. Typisk har varigheten av antibiotikakurer vært 7, 10 og 14 dager, noe som først og fremst skyldes at dette er tidsrom vi er vant til å forholde oss til, mer enn at disse tidsrommene gjenspeiler optimal behandlingslengde. Valg av behandlingslengde har også vært styrt av en frykt for å behandle for kort (2-3).

Betydning av varighet av antibiotikabehandling
Flere norske og internasjonale eksperter har de senere årene tatt til orde for at det i mange tilfeller vil være riktig å bruke kortere behandlingstid enn det som har vært vanlig frem til nå (2-7).

De vanligste infeksjonene der antibiotika brukes er ukompliserte infeksjoner som behandles i primærhelsetjenesten. Dette er typisk infeksjoner som er selvbegrensende, der antibiotika først og fremst brukes for å forkorte sykdomsforløpet og gi symptomlindring. Ved slike infeksjoner er derfor risikoen vanligvis svært lav ved å avslutte behandlingen tidlig (2-6).

En stor oppsummeringsartikkel publisert i 2017 fant at kortere kurer hadde like god effekt som lengre behandling ved alle infeksjoner som var inkludert i analysen, blant annet pneumoni, akutt otitis media, streptokokkhalsinfeksjon (GAS) og pyelonefritt (8). For en del av disse infeksjonene er det som ble definert som kort behandling i tråd med det som er gjeldende anbefalinger i norske retningslinjer (9).

Disse funnene er i tråd med øvrig forskning. Med unntak for tuberkolose, viser forskningen at korte kurer er minst like effektivt som lengre kurer for alle bakterielle infeksjoner der dette er undersøkt (3).

For ukompliserte infeksjoner i øvre luftveier er det verdt å huske at det viktigste tiltaket mot antibiotikaresistens er å ikke skrive ut antibiotika i det hele tatt (6).

Antibiotikaresistens
De senere årene har vi fått mer kunnskap om at det er den totale eksponeringen for antibiotika som gir utvikling av antibiotikaresistens. Tidligere var man mer bekymret for at de bakteriene som forårsaket den aktuelle infeksjonen skulle utvikle resistens dersom infeksjonen ble utilstrekkelig behandlet. Nå vet vi at resistens først og fremst oppstår i normalfloraen, og det derfor er et poeng i seg selv å sørge for kortest mulig eksponering for antibiotika. Et skifte fra lengre til kortere antibiotikakurer vil derfor i seg selv bidra til mindre resistensutvikling (2-3, 8).

Bivirkninger
Som for all annen legemiddelbehandling øker risikoen for bivirkninger med varigheten av bruk av antibiotika. Også av denne grunn bør antibiotika brukes så kort tid som mulig (8).

Det er også vist at risikoen for Clostridium difficile-infeksjon, en alvorlig komplikasjon ved bruk av spesielt bredspektret antibiotika, øker med økende behandlingslengde. Med behandling inntil fire dager som referanse, øker risikoen omtrent 50% ved behandling i 4-7 dager. Risikoen er tredoblet ved behandling i 8-18 dager, og enda større ved lengre behandling (10).

Nye anbefalinger
Norske retningslinjer er i liten grad endret til å anbefale kortere behandlingsvarighet. Ved sammenligning av anbefalingene i 2012-utgaven av Nasjonal retningslinje for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten med den oppdaterte nettversjonen, er det kun gjort endringer i anbefalingene for noen få av de vanligste infeksjonene. For bakteriell sinusitt, pyelonefritt, infisert eksem og pneumoni er anbefalt behandlingslengde endret fra 7-10 dager til 7 dager. For furunkel og karbunkel er anbefalt behandlingslengde redusert fra 10 til 7 dager. Det er for øvrig verdt å nevne at for divertikulitt er det nå ikke anbefalt antibiotikabehandling i det hele tatt, i motsetning til i 2012-utgaven av veilederen (9, 11)

For samfunnservervet pneumoni anbefaler veilederen for sykehus 5 dager behandling ved mild/moderat sykdom (11), mens veilederen for primærhelsetjenesten anbefaler 7 dager. Denne forskjellen i anbefaling kan i stor grad tilskrives forskjell i oppfølging mellom sykehus og allmennmedisin, der inneliggende pasienter i større grad kan følges og vurderes jevnlig (13). Samtidig viser anbefalingen for spesialisthelsetjenesten at 5 dager ofte er tilstrekkelig behandling ved pneumoni. Studier har vist at 5 dager behandling er minst like effektivt som 10 dager mot samfunnservervet pneumoni (3). Det er derfor heller ikke ved pneumoni noen grunn til å fortsette behandlingen etter at pasienten har blitt symptomfri.

Praktiske råd
For ukompliserte infeksjoner der antibiotika ikke har annen funksjon enn å forkorte sykdomsforløpet og gi symptomlindring, er fortsatt det viktigste tiltaket å ikke skrive ut antibiotika.

I de tilfeller der behandlende lege eller tannlege vurderer antibiotika som nødvendig, bør kortest mulig behandlingstid velges. For ukompliserte infeksjoner der risikoen for komplikasjoner ved tilbakefall er liten eller fraværende, kan pasienten rådes til å avslutte behandlingen ved symptomfrihet (2-3). Forskriver bør alltid angi behandlingslengde på resepten, og velge en pakningsstørrelse som er tilpasset denne.

Apotek bør ikke ukritisk anbefale pasienter å fullføre kuren, men skal heller ikke på egen hånd anbefale pasienten å avslutte behandlingen tidligere enn det forskriver har bestemt. Dersom behandlingslengde ikke er angitt på resepten, og pasienten ikke har mottatt muntlig instruksjon om hvor lenge behandlingen skal pågå, bør apoteket gi pasienten råd om å avslutte behandlingen ved symptomfrihet.

KONKLUSJON
For vanlige ukompliserte infeksjoner er det i mange tilfeller unødvendig å behandle med antibiotika. Dersom antibiotika gis er det vanligvis riktig å behandle kortest mulig, da lengre behandlingstid øker risiko for bivirkninger og resistensutvikling.