Hovedbudskap:
• Norge er eneste land som bruker Brulidine (dibrompropamidin) krem, og produksjonen har blitt stanset av kommersielle årsaker. Preparatet ble avregistrert fra 31.12.21.
• For lokalbehandling av brennkopper (impetigo) er Microcid (hydrogenperoksid) krem et alternativ til Brulidine. Microcid er reseptbelagt.
• Microcid kan også forsøkes ved behov for nasal sanering av impetigo. Bactroban (mupirocin) skal i Norge reserveres for MRSA.

Vi viser ellers til tidligere RELIS-nettartikkel «Alternativer til dibrompropamidin krem (Brulidine)». Her finner man ytterligere informasjon om legemidler med overlappende bruksområder for Brulidine krem, fare for resistensutvikling, og nærmere omtale av alternativer ved sår og eksem (1).

Informasjon om avregistrering
Informasjon om avregistrering av Brulidine krem finnes i en nyhetssak på Legemiddelverket sine nettsider, og på nettsidene til Nasjonalt senter for legemiddelmangel og –beredskap i spesialisthelsetjenesten (Mangelsenteret) (2, 3). Brulidine ble avregistrert fra 31.12.2021 av kommersielle årsaker (2). Norge er eneste land som bruker Brulidine, og firmaet har derfor stanset produksjonen (3).

Avregistreringer av legemidler er meldepliktige, og legemiddelfirma skal sende inn melding til Statens Legemiddelverk der årsak til avregistreringen også skal angis (4). Det er tillatt å selge legemiddelet i tre måneder etter avregistrering, og det kan derfor være tilgjengelig på apotek i en tid etter tidspunkt for avregistrering (4). Om legemiddelet faktisk er tilgjengelig i denne perioden, vil avhenge av lagerbeholdningen til grossist og hos det enkelte apotek. På samme måte vil også Felleskatalog-tekst som hovedregel være tilgjengelig i tre måneder etter avregistrering. Der finner man også informasjon om avregistreringen under feltet «Melding om legemiddelmangel» (5).

Hvilke alternativer finnes?
Brulidine er en antiseptisk, reseptfri krem som inneholder dibrompropamidin (6a). Godkjente indikasjoner var mikrobielt eksem, seboreisk eksem og som desinfiserende sårkrem for overflatiske hudinfeksjoner, sår og kutt (6a). Brulidine har vært i utstrakt bruk i Norge, blant annet ved brennkopper (impetigo).

Aktuelle alternativer til Brulidine angis under, samsvarende med Mangelsenteret sin liste (3). Økt bruk av topikale antibiotika vil medføre økt risiko for resistensutvikling, og vi anbefaler å følge nasjonale retningslinjer.

Tabell 1: Reseptfrie alternativer

Tabell 2: Reseptbelagte alternativer

Behandling av brennkopper (impetigo)
Brulidine krem har tradisjonelt blitt brukt i behandling av impetigo i Norge. Impetigo er en overflatisk hudinfeksjon forårsaket av stafylokokker (Staphylococcus aureus) og/eller streptokokker (Streptococcus pyogenes). Staphylococcus aureus er vanligst. Infeksjonen rammer oftest barn, er smittsom, og er karakterisert ved spontant oppståtte huderosjoner som blir dekt med honninggule skorper. Infeksjonen foreligger i to former; enkel overflatisk impetigo på områder med hudskade, eller bulløs impetigo på intakt hud (9).

Norske kilder angir at standardbehandling ved liten affeksjon (få og små lesjoner i en anatomisk region) er fjerning av skorper ved vask av lesjonene med såpe og vann 2 ganger daglig, eventuelt klorheksidinvask for større barn og voksne, og tildekking av lesjonene med tørre kompresser (9, 10).

Ved moderat affeksjon (flere lesjoner avgrenset til en anatomisk region) anbefales standardbehandling, og i tillegg hydrogenperoksidkrem (Microcid) (9, 10), påføring 2-3 ganger daglig eller 1 gang daglig ved tildekking av lesjoner (9). NEL angir at cetylpyridin (Pyrisept) kan forsøkes (9), men dette gjenfinnes ikke i andre kilder og vi kjenner ikke bakgrunnen for rådet (11).

Ved utbredt affeksjon (flere lesjoner i flere anatomiske regioner) eller eventuelt bulløs impetigo, anbefales tillegg med peroral antibiotika etter gjeldende retningslinjer (10). Peroral antibiotika anbefales også ved terapisvikt av lokalbehandling (9).

Internasjonale kilder angir at topikal behandling er foretrukket ved avgrenset impetigo (12-14). Anbefalinger rundt valg av topikale midler er varierende og tilpasset lokale retningslinjer og resistensmønster, og kan ikke umiddelbart overføres til norske forhold. I New Zealand anbefales bruk av antiseptika 2-3 ganger daglig i 5 dager, for eksempel povidon-jod, hydrogenperoksidkrem eller klorheksidin (14). Bruk av topikale antibiotikum frarådes grunnet fare for resistensutvikling og utvikling av allergisk kontaktdermatitt (14). Britiske retningslinjer anbefaler påføring av hydrogenperoksidkrem 2-3 ganger daglig i 5-7 dager til bedring, og forskriving av topikale antibiotika, for eksempel mupirocin eller fusidinsyre, ved utbredt impetigo eller forverring tross bruk av antiseptisk krem (13). En amerikansk kilde angir topikal antibiotikabehandling med mupirocin og retapamulin som førstevalg ved avgrenset impetigo (12).

Vi bemerker at mupirocin (Bactroban krem/salve/nesesalve) skal i Norge reserveres for sanering av meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) (9, 10).

Behandling av nasal kolonisering med stafylokokker ved impetigo
RELIS har fått spørsmål om alternativer til Brulidine ved impetigo med nasal kolonisering av stafylokokker.

NEL angir at ved residiv av impetigo kan man behandle nesen med bakteriedrepende krem, for eksempel Brulidine (9). Brulidine krem har ikke indikasjon nasal bruk, men vi er kjent med at slik behandling har vært utbredt og kjenner ikke til forsiktighetsregler eller advarsler mot dette (6a). På samme måte er nasal bruk heller ikke omtalt i preparatomtalen til Microcid krem; verken som godkjent indikasjon, som kontraindisert eller under forsiktighetsregler. Det er angitt at kontakt med øynene bør unngås, og at hjelpestoffet propylenglykol kan forårsake hudirritasjon (6f). Microcid er godkjent for behandling av impetigo (6f), og nasal kolonisering er ikke uvanlig ved residiverende impetigo (9). Hydrogenperoksid er for øvrig også godkjent for bruk i munnhule i høyere konsentrasjoner (15). Vi mener at Microcid kan forsøkes ved behov for nasal sanering av stafylokokker ved impetigo.

Det uregistrerte legemiddelet mupirocin (Bactroban) finnes tilgjengelig i formulering beregnet til nasal bruk (16a), men som nevnt skal dette legemiddelet i Norge reserveres for sanering av MRSA (9, 10). Det er svært sjeldent at MRSA er årsak til impetigo i Norge (10). Det finnes også et annet uregistrert legemiddel med klorheksidin+neomycin (Naseptin) tilgjengelig i nasal formulering (16b), men dette omtales ikke i nasjonale veiledere (9, 10). Naseptin inneholder i tillegg bredspektret antibiotika, og vi vil derfor foreløpig ikke anbefale bruk.