Spørsmål
Kvinne i 40-årene av utenlandsk opprinnelse har fått påvist svært lavt D-vitaminnivå (12 nmol/L 25-OH-D-vitamin). Utredning forøvrig viser normal kalsium, fosfat og PTH. Hun har mye muskelsmerter, som kan være følge av langvarig D-vitaminmangel.
Hun har fått behandling med Etalpha® (alfakalsidol) tablett 1 mcg/dag, men har hatt minimal effekt etter 3 mnd bruk. D-vitaminnivå ved kontroll ble målt til 15 nmol/L. Hva er anbefalt tilskudd av D-vitamin hos en slik pasient, og ev. hvilke alternative preparater finnes?

Svar
Vitamin D er en samlebetegnelse for kalsiferol/ergokalsiferol (vitamin D2) og kolekalsiferol (vitamin D3). De finnes naturlig og er ekvipotente. Både vitamin D2 og D3 må aktiveres i både lever og nyrer til aktiv metabolitt, kalsitriol (1).

Ifølge Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL) kommer de aller fleste tilfellene til målet med peroral behandling med D-vitamin 20 mcg/dag (800 IE/dag) og ev. kalsium (2).

Pasienten har til nå brukt Etalpha® (alfakalsidol) 1 mcg/dag uten å komme i mål. Alfakalsidiol er en potent D3-vitaminanalog, som ikke trenger å aktiveres via nyrene. Alfakalsidol kan brukes dersom pasienten har nedsatt nyrefunksjon, men er ikke førstevalg ved D-vitaminmangel og bruk i slike tilfeller vil være utenfor godkjent indikasjon (3). På apoteket kan man få kjøpt rene D-vitaminprodukter i egnet dose f.eks. Nycoplus® D-vitamin 10 mcg (kolekalsiferol) eller Nycoplus® D-vitamin dråper (20 mcg dekkes av 10 dråper, ergokalsiferol) (4). Disse regnes som kosttilskudd og er derfor ikke å finne i Felleskatalogen. Dersom høydose er nødvendig bør AFI-D2 forte (ergokalsiferol 0,75 mg, tilsvarer 30 000 IE) benyttes.

De norske anbefalingene samsvarer med de som gis i den britiske legemiddelhåndboken, British National Formulary (5). Men her presiseres det at vitamin D-mangel som er forårsaket av intestinal malabsorpsjon eller kronisk leversvikt vanligvis krever høyere doser, som 40 000 IE (1 mg) oralt daglig. WHO anbefaler imidlertid oralt inntak av opptil 50 000 IE (1,25 mg) daglig hos voksne med D-vitaminmangel i en begrenset periode. Hvilken grad av mangel de tenker på eller behandlingsvarighet er ikke oppgitt (6). En annen kilde anbefaler et tilskudd av vitamin D på 50 000 IE daglig i 10 dager eller én gang i uken i 8 uker. Når vitamin D-nivået er normalisert, er det ofte nødvendig med daglig inntak på 600-1000 IE. Halveringstiden til vitamin D er ca 1 mnd, derfor vil det ta min 1-4 mnd med terapi før ny likevekt er oppnådd (7).

I helt spesielle tilfeller (f.eks. ved mistanke om malabsorpsjon eller dårlig compliance) kan det være aktuelt å starte med intramuskulær injeksjon med D-vitamin 100 000 IE fra 3 til 6 ganger med én ukes intervall avhengig av alvorlighetsgrad. Samtidig påbegynnes peroral behandling med D-vitamin 20 mcg/daglig (800 IE/dag) og ev. kalsium (8). RELIS har tidligere utredet en spørsmålsstilling om vitamin D-preparater til intramuskulær injeksjon som vedlegges (9).

Kalsiumnivået bør måles ukentlig ved bruk av høye doser vitamin D (10). Pasienten bør gjøres oppmerksom på hyperkalsemisymptomer og instrueres om å ta kontakt med lege for kontroll av serumkalsium hvis slike symptomer opptrer. 25-OH-D-vitamin bør kontrolleres med 3 mnd intervall, senere ved 6 og 12 mnd intervall (8).

Konklusjon
De aller fleste pasientene med D-vitaminmangel kommer til målet med peroral behandling med D-vitamin 20 mcg/dag (800 IE/dag) (Nycoplus® D-vitamin 10 mcg eller Nycoplus® D-vitamin dråper). Dersom høydose er nødvendig, kan AFI-D2 forte® benyttes. I helt spesielle tilfeller (f.eks. ved mistanke om malabsorpsjon eller dårlig compliance) kan det være aktuelt å starte med intramuskulær injeksjon med D-vitamin. Kalsiumnivået bør måles ukentlig ved bruk av høye doser vitamin D.