Noskapin er et hostestillende middel som stort sett bare brukes i Skandinavia. Informasjon om stoffets egenskaper er derfor begrenset. Det er reseptfritt og eventuell interaksjonsrisiko med andre legemidler vil ikke fanges opp på apotek eller hos lege dersom det ikke er nevnt i preparatomtalen. Det ble i 2007 solgt 1.49 DDD/1000 innbyggere/dag; litt under salget av det etylmorfinholdige, reseptpliktige preparatet Cosylan® (1.59) .

I 2008 mottok RELIS Øst en bivirkningsmelding der en pasient som bruker Marevan® (warfarin) fikk økt INR (> 8) etter å ha begynt med noskapin. Dette ble oppdaget fordi det sammenfalt med en rutinekontroll hos lege. Heldigvis fikk det ingen medisinsk konsekvens.

Interaksjon mellom noskapin og warfarin er først nylig beskrevet, og begge publikasjonene er fra Sverige (1,2). Interaksjonen er ikke beskrevet i internasjonale oppslagsverk (3) eller i relevant preparatomtale (4). Årsaken til at interaksjonen ikke er beskrevet tidligere, kan være at noskapin er lite brukt på verdensbasis. En annen årsak kan være at det er reseptfritt og dersom INR-stigningen ikke fører til alvorlig blødning, kan interaksjonen overses. Det kan også skje om pasienten kommer inn med en blødning og ikke opplyser om inntak av noskapin.

I DRUID er interaksjonen nevnt (5). Der sies det at kasuistikker har beskrevet inntil en dobling av INR. De kasuistikkene fra Sverige som oppgir INR (5 av 12) måler verdier opp mot 7.2 og vår pasient hadde INR over 8. Økning har vært oppdaget fra dager til uker etter oppstart med noskapin.

Per utgangen av 2006 var i alt åtte tilfeller rapportert til det svenske bivirkningsregisteret, ett tilfelle av blødning og syv tilfeller med INR-stigning (1). Scordo og medarbeidere beskriver fire tilfeller av INR-stigning fra et sentralsykehus i Sverige i 2007 (2). Dermed er det i alt kjent 11 tilfeller av økt INR og ett tilfelle av blødning i Sverige. In-vitro-testing utført av Ohlsson og medarbeidere indikerer at noskapin kan hemme CYP2C9 og CYP3A4, men farmakokinetiske studier med gjentatte doser av noskapin er ikke gjort og klinisk relevans av slik in-vitro-testing er derfor foreløpig ukjent (1).

Interaksjon mellom warfarin og noskapin er altså ikke særlig godt kjent og er et godt eksempel på begrensninger i elektroniske interaksjonsdatabaser som skal si fra om interaksjonspotensiale for legemidler skrevet ut på resept. Noskapin er et reseptfritt legemiddel.

Interaksjonen illustrerer dessuten potensialet for alvorlige problemer med preparater som selges uten resept og som dermed ikke fanges opp i utleveringssituasjonen. Det er i tillegg risiko for at interaksjonen ikke vil oppdages ved eventuell sykehusinnleggelse dersom det ikke tas opp en god legemiddelstatus som omfatter reseptfrie legemidler. Bekymringsfullt er det også at produsenten per utgangen av 2008 enda ikke har oppdatert sin informasjon i preparatomtale (4), Felleskatalogtekst og pakningsvedlegg.

Budskap

• Noskapin interagerer med warfarin og kan gi alvorlig INR-stigning
• Apotek og leger må informere ”Marevanbrukere” om at de må unngå noskapin
• Apotek bør informere alle som kjøper noskapin om interaksjonsrisiko – husk at det ikke bare er eldre som bruker warfarin
• Tilfeller av INR-stigning og/eller blødning bed bruk av kombinasjonen meldes som bivirkning til RELIS