Spørsmål
Ved å unngå tablettfrie/hormonfrie perioder ved bruk av perorale antikonsepsjonsmidler av kombinasjonstypen, utsetter en menstruasjonen. Hvor lenge kan en bruke p-piller kontinuerlig med tanke på sikkerheten?

Svar
Kortvarig forskyvning av menstruasjon i forbindelse med ferie, eksamener og reiser har vært brukt i mange år. I idretten er også langvarig forskyvning av menstruasjonen med monofasiske p-piller av kombinasjonstypen velkjent. Det finnes etter hvert flere studier som viser at det kan være fordelaktig med forlenget p-pillesyklus for kvinner med ulike medisinske tilstander som for eksempel dysmenoré, endometriose, menstruasjonsrelatert hodepine, migrene og epilepsi (1, 2 ). I det siste har det vært mer fokus på langvarig kontinuerlig bruk av p-piller også for de som ikke har medisinske grunner til å ha færre menstruasjonsblødninger, men som ønsker dette på grunn av livsstil (1-3).

RELIS har tidligere utredet lignende problemstilling om kontinuerlig bruk av monofasiske p-piller (4, 5). Studier som er gjort med forlenget syklus viser at dette er godt tolerert og det er ikke sett alvorlige bivirkninger (4). Ved nye søk i Medline og Embase finner ikke RELIS nye data om økt risiko for bivirkninger generelt, endometriekreft, brystkreft eller eggstokkreft i forhold til vanlig bruk. Eksisterende data tyder ikke på økt fare for tromboemboliske komplikasjoner ved kontinuerlig bruk (6). Effekt på fertilitet ved seponering etter flere sammenhengende uteblitte menstruasjoner ser ikke ut til å være endret i forhold til tradisjonell bruk (3, 4). Flere kliniske studier er dog nødvendig for med sikkerhet fastslå at risikoen for kreft og kardiovaskulære sykdommer eller fertiliteten etter seponering ikke endres ved langsyklusbehandling (3, 6, 7).

De som bruker p-piller kontinuerlig vil ha en større risiko for gjennombruddsblødninger enn kvinner som bruker p-piller på vanlig måte, men det totale antallet blødningsdager er likevel mindre (4). Noen studier viser at forekomsten av gjennombruddsblødninger er større i begynnelsen av forlengede p-pillesykluser, men at frekvensen av uregelmessige blødninger etter flere slike sykluser er den samme som ved tradisjonell bruk av p-piller (1, 3). Det er vist at det å glemme å ta pillen umiddelbart etter sju dagers hormonfritt intervall gir stor risiko for graviditet. Kontinuerlig bruk minsker risiko forbundet med glemte tabletter, noe som dermed øker antikonseptiv effekt (1).

I en naturlig menstruasjonssyklus bygges endometriet opp i løpet av en syklus og frastøtes dersom kvinnen ikke er gravid. Ved tradisjonell p-pillebruk forblir endometriet tynt og atrofisk, og månedlig blødning er ikke nødvendig av medisinsk grunn. Ultralydundersøkelser av endometriet ved bruk av p-piller med forlenget syklus viser ingen oppbygging av vev som trenger å avstøtes (1, 2). Det er derfor ingen fysiologisk årsak til menstruasjonsblødninger så lenge kvinnen bruker p-piller. Det finnes ikke dokumentasjon på at månedlige blødninger er helsebringende eller kan beskytte mot kreft eller infeksjoner i livmoren (4).

Hvor mange brett kan tas etter hverandre?
Det er ikke gjort studier som angir konkret hvor lenge en kan ta p-pillen kontinuerlig. I en Cochrane-utredning varierer syklusene mellom 49 og 365 dager, uten at en fant forskjell i antikonseptiv effekt eller bivirkninger (8). Det er flest studier som er publisert med tre måneders kontinuerlig inntak (2,  9). En studie med kontinuerlig inntak over 126 dager av drospirenon 3 mg + etinyløstradiol 0,03 mg (Yasmin) viser at 60% av brukerne fikk gjennombruddsblødninger, i gjennomsnitt etter 99 dager (9). Gjennombruddsblødninger kan være bakgrunnen for at det ofte anbefales å ta en tablettfri periode etter tre brett (63 dager) (10). Stor variasjon i sykluslengder i studiene og få studier gjør imidlertid at en ikke kan konkludere med at det eksisterer én optimal sykluslengde. I følge en gynekolog er det ingen fysiologisk grunn til å ha tablettfri periode etter kontinuerlig inntak av tre brett med p-piller. Dersom kvinnen ikke får gjennombruddsblødninger kan hun fortsette å ta p-pillen (11).

Flere kombinasjonspreparater med 91 dagers syklus og menstruasjon fire ganger i året er for tiden godkjent på det amerikanske markedet: Jolessa, Quasense, Seasonale og Seasonique. Alle inneholder levonorgestrel 0,15 mg + etinyløstradiol 0,03 mg i 84 tabletter som etterfølges av sju hormonfrie tabletter, bortsett fra Seasonique som inneholder etinyløstradiol 0,01 mg i de sju tablettene der de andre har helt hormonfrie tabletter (12, 13). Foreløpig finnes ingen p-piller godkjent med dette regimet på markedet i Norge.

Konklusjon
Kortvarig menstruasjonsforskyvning er uten tilleggsbivirkninger i forhold til vanlig p-pillebruk. Det er studier som viser at dette også gjelder tre måneders kontinuerlig bruk (84 dager). Mer langvarige sykluser kan også være aktuelt for noen kvinner da det ikke er noen fysiologisk årsak til å ha menstruasjonsblødning ved p-pillebruk. Antikonseptiv effekt er minst like god ved kontinuerlig inntak av p-piller som ved tradisjonell bruk med blødning hver måned. Langtidseffekter i forhold til kreftrisiko og utvikling av hjerte- og karsykdom etter flere måneders kontinuerlig bruk av p-piller av kombinasjonstypen er foreløpig lite dokumentert.

Artikkelen hos Norsk farmaceutisk tidsskrift:

http://www.farmatid.no/id/1265