Spørsmål

Er det dokumentasjon for effekt av probiotika mot diaré? Er det grunnlag for å hevde at probiotika som inneholder enterokokker representerer en trussel både for den enkelte pasient og for samfunnet?

Svar
Probiotika er definert som per oralt tilskudd av levende mikroorganismer tilhørende den naturlige flora med lav eller ingen patogenitet, men som skal ha gunstige effekter for brukerens helse og velvære. Probiotika er et begrep som blir brukt om en rekke ulike produkter som enten inneholder ulike sopper eller ulike bakterier.

Probiotika har vært brukt til å forebygge og behandle diaré, forebygge og behandle antibiotika-asosiert diaré, samt å forebygge og behandle infeksjon med Clostridium difficile (C. difficile). På basis av in vitro- eller dyremodeller har det vært foreslått forskjellige mekanismer for de påståtte gunstige effektene. Resultat fra slike enkle modeller er sjelden direkte overførbare til humant bruk, og effekter av probiotika bør derfor dokumenteres på relevante endepunkter i kliniske studier med adekvat design (1). Kravet til design må være at studien er prospektiv, randomisert, dobbelt blind og placebo kontrollert.

Forebygging og/eller behandling av diaré
RELIS har funnet flere studier som har undersøkt effekt av probiotika på slike indikasjoner, men det er stor variasjon i inklusjonskriterier, behandlingstid, antall inkluderte pasienter og valg av endepunkt. Resultatene er ikke entydige, men noen studier tyder på at probiotika har effekt hos barn til forebygging og behandling av diaré som er forårsaket av rotavirus (2,3). Det kan stilles spørsmål om den kliniske betydningen av de observerte effektene i disse studiene (1).

To randomiserte, dobbelt blinde og placebokontrollerte studier som undersøkte effekten av probiotika hos voksne med bakteriell tarminfeksjon viser ikke effekt (4,5), mens resultater fra en annen studie viser gunstig effekt av slik behandling (6). Inklusjonskriteriene i denne studien gir stor variasjon i pasientmaterialet, og det er derfor vanskelig å trekke konklusjoner om effekter basert på denne studien.

I en oversiktsartikkel er det referert fem studier som har undersøkt effekten av probiotika mot turist diaré (1). Antall inkluderte personer i disse studiene varierer mellom 50 og 3000, det er stor variasjon i behandlingstid og flere ulike probiotika er brukt. En av disse studiene viser gunstig effekt av probiotika, men i denne studien er det kun inkludert 94 personer (7). En innvendning mot denne studien er at insidensen av diaré i placebobruppen er høy (1).

Forebygging og/eller behandling av antibiotika-assosiert diaré
I en oversiktsartikkel er det referert flere studier som har undersøkt effekten av å ta probiotika profylaktisk i forbindelse med antibiotikabehandling. Mange av disse studiene kan kritiseres for dårlig design, uklare inklusjonskriterier, ingen undersøkelse av mulige infektsiøse årsaker til diaréen og manglende oppfølging av pasientene etter seponering av antibiotikaterapien. Det er dessuten lite informasjon å finne om hvilken effekt de brukte antibiotika har på de valgte probiotika (1). Antall inkluderte pasienter i disse studiene varierer mellom 10 og 388, behandlingstiden varierer mellom 3 og 60 dager i tillegg til at andelen drop-outs i noen tilfeller er høy. Dette gjør det vanskelig å tolke resultatene fra disse studiene, men det kan ikke utelukkes at probiotika basert på soppen Saccharomyces boulardii (S. boulardii) kan ha gunstig effekt mot antibiotika assoisiert diaré.

Behandlig og forebygging av tilbakefall av Clostridium difficile infeksjon
En dobbelt blind placebo kontrollert studie har undersøkt effekten av et probiotikum som inneholder S. boulardii på C. difficile infeksjon (8). Denne behandlingen hadde ingen effekt på forekomst av diaré etter primærinfeksjon. I samme studie er effekten mot tilbakefall av infeksjon med C. difficile undersøkt. Her fant man en signifikant reduksjon i forekomsten av diaré, selv om koloniseringsraten av C. difficile ikke ble påvirket. Dette er konsistent med at en protease fra sopp inhiberer binding av toxin B fra C. difficile, men at proteasen er uten effekt på eradikering av infeksjonen (9).

Risiko for resistensutvikling hos Enterococcus faecium SF 68
Enterococcus faecium (E. faecium) er naturlig forekommende i tarmen hos mennesker og dyr. Det er derfor teoretisk mulig at det in vivo kan overføres gener som koder for antibiotikaresistens til SF 68 stammen (10).

Det er ikke funnet data som viser at tilførsel av en relativt liten mengde bakterier per oralt i tillegg til den mengden som forekommer naturlig i tarmen, medfører økt risiko for resistensutvikling.

Resistensmønsteret til E. faecium SF 68 som blir brukt i probiotika er godt beskrevet og blir jevnlig kontrollert (11).

Konklusjon
Det er mangel på gode kliniske forsøk som har undersøkt effekt av probiotika mot diaré. Med unntak av diaré forårsaket av rotavirus hos barn, er det lite dokumentasjon fra randomiserte, dobbelt blinde og placebo kontrollerte studier som viser at bakterielle probiotika har forebyggende effekt mot diaré (1).

Probiotika basert på S. boulardii kan ha effekt mot antibiotika assosiert diaré. Det er ikke vist at S. boulardii har effekt mot primær infeksjon med C. difficile, men det er vist at S. boulardii kan ha effekt mot diaré ved reinfeksjon av C. difficile.

Det er ikke funnet data som tyder på at oral tilførsel av E. faecium SF 68 i form av probiotika medfører en trussel verken for enkeltindivid eller for samfunnet. Tilførsel av mikrober i form av probiotika kan imidlertid få andre konsekvenser enn dem som hittil er undersøkt, eller som det i det hele tatt er tenkt på (12).