Det gjennomsnittlige antibiotikaforbruket for alle avdelingene i regionen viste liten endring i perioden 1992 -95: 22 -24 definerte døgndoser per 100 liggedøgn (tab 2). Barneavdelingen ved regionsykehuset (Rikshospitalet) hadde gjennomgående høyere forbruk enn gjennomsnittet for sentralsykehusavdelingene, for eksempel var tallene henholdsvis 3 1,0 og 22,3 definerte døgndoser per 100 liggedøgn i 1995. Antall døgndoser per 100 liggedøgn viste også betydelige forskjeller sentralsykehusavdelingene imellom (fig 2). Dette illustreres ved at forbruket av antiinfeksiøse legemidler i 1995 varierte fra 15 til 30 definerte døgndoser per 100 liggedøgn, og antall definerte døgndoser per l 000 barn i avdelingenes område varierte tilsvarende fra 37,5 til 83,9. To avdelinger hadde hvert sitt år et høyere forbruk av antiinfeksiøse legemidler enn avdelingen ved Rikshospitalet (1993 og 1994) (fig 2). Avdelingene hadde størst forbruk av penicilliner med utvidet spekter (ampi- og amoksicillin), betalaktamaseømfintlige penicilliner (benzyl- og fenoksytmetylpenicillin), kefalosporiner og makrolider (erytromycin) (tab 2). 1 1995 utgjorde forbruket av penicilliner 57 % av totalt antall definerte døgndoser, kefalosponner 11 %, mens trimetoprim/sulfonamider og aminoglykosider hver stod for 6 % av forbruket (tab 2). Analyse av forbruksmønsteret viste at det hadde skjedd flere forandringer i denne seksårsperioden. Enkelte grupper av antiinfeksiøse legemidler er derfor gjennomgått nærmere.

Tabell 2
Gjennomsnittlig fordeling av forbruket av antiinfeksiøse legemidler ved barneavdelinger i helseregion 2.

Penicilliner og kefalosporiner

Forbruket av betalaktarnaseørtifintlige penicilliner (benzyl- og fenoksymetylpenicillin) viste ingen klare utviklingstendenser i perioden. Det var likevel store variasjoner avdelingene imellom. For eksempel hadde forbruket i 1995 en spredning mellom avdelingene på 1,8 – 8,2 definerte døgndoser per 100 liggedøgn. Forbruket av betalaktamaseresistente penicilliner (dikloksa- og kloksacillin) viste totalt sett en svak reduksjon. Det var også store variasjoner fra år til år for den enkelte avdeling og avdelingene imellom. For eksempel var spredningen fra 0,2 til 2,4 definerte døgndoser per 100 liggedøgn i 1995. Andelen av penicilliner med utvidet spekter i forhold til total penicillinbruk lå på 46-75 % i 1995.

Kefalosporinforbruket, beregnet ut fra tallene for den enkelte avdeling, økte signifikant fra 1990 til 1995, fra 2,24 til 2,72 definerte døgndoser per 100 liggedøgn (p = 0,04). Økningen var også tydelig i forhold til antall barn i inntaksområdet, fra 5,3 til 6,9 definerte døgndoser per 1000 barn (p = 0,01). Det var en signifikant (p < 0,01) variasjon avdelingene imellom i perioden (fig 3). Andelen tredjegenerasjons kefalosporiner (cefotaksim, ceftazidim og ceftriaxon) varierte betydelig, 23-86% av det totale kefalosporinforbruket i 1995 (fig 4).

Makrolider
En avdeling hadde i flere år et betydelig høyere forbruk av erytromycin per liggedøgn enn de øvrige avdelingene. Forbruket ble så redusert med 55 % i 1995 i forhold til året før. Andre avdelinger hadde liten bruk av erytromycin, og forbruket syntes å være avtakende i perioden. Nyere makrolider ble kun brukt sporadisk.

Aminoglykosider
Totalforbruket av aminoglykosider økte ikke i perioden (tab 2). Også her var det relativt stor variasjon når det gjaldt forbruksmengde og medikament. Mens enkelte avdelinger i hovedsak brukte netilmicin, holdt andre seg vesentlig til tobramycin. En avdeling brukte i 1995 flere definerte døgndoser aminoglykosider per liggedøgn enn regionsykehusets barneavdeling.

Andre Antibiotika
Forbruket av trimetoprim/stilfonamider og metronidazol var relativt konstant i penioden. Forbruket av kloramfenikol ble halvert (tab 2), selv om kombinasjonsbehandling med penicillin og kloramfenikol i retningslinjene ble anbefalt som første alternativ ved bakteriell meningitt. Vankomycin ble i Særlig grad brukt ved regionsykehusavdelingen, som i 1995 hadde et forbruk på ca. 1,6 definerte døgndoser per 100 liggedøgn. Forbruket var lavere og varierte en god del ved de øvrige avdelingene. I 1995 ble det for første gang i perioden registrert leveranse av vankomycin til samtlige barneavdelinger i regionen. Kinoloner ble brukt i liten grad og bare ved enkelte avdelinger.

Antimykotika og antivirale midler
Totale kostnader til antimykotika økte fra 252 000 kroner i 1994 til 740 000 kroner i 1995. Gjennomsnittlig antall døgndoser per 100 liggedøgn steg fra 0,2 til 0,6. Årsaken var økt forbruk av og kostnader til amfotericin. Fire av avdelingene hadde et tydelig høyere amfotericinforbruk, mens andre ikke hadde brukt amfotericin i 1995. Kostnad per døgndose amfotericin økte på grunn av innføring av liposomale preparater. Prisen per definert døgndose av amfotericin steg fra om lag 50 kroner i årene 1990-93 til 1000 kroner i 1995. Flukonazolforbruket økte de ,siste årene i perioden og var i 1995 på gjennomsnittlig 0,4 definerte døgndoser per 100 liggedøgn for hele regionen.

Barneavdelingene ved sentralsykehusene hadde et økende forbruk av antivirale midler, fra gjennomsnittlig 0,01 til 0,21 definerte døgndoser per 100 liggedøgn.

Diskusjon
Monitorering av antibiotikaforbruk ved syke.husavdelinger kan gjøres på flere måter: Punktprevalensundersøkelser (20, 21), gjennomgang av pasientdata eller journaler (14, 22, 23), spørreskjemaer (13) eller analyse av salgstall eller leverte mengder til avdelingene (24, 25). Vi har benyttet den siste metoden, som er relativt enkel å gjennomføre og som gir sammenliknbare data sykehusene imellom. Metoden gir dessuten tilstrekkelig grunnlag for å beskrive utviklingstrekk over tid. En feilkilde ved metoden er at den måler utleverte og returnerte mengder, og ikke de dosene pasientene faktisk fikk. Uegnede pakningsstørrelser kan gjøre at svinnet ved bruk til barn blir større enn hos voksne pasienter. Metoden gir heller ikke demografiske og kliniske data. Fordi det kan være tilfeldig hvilke måneder bestillinger foretas, vil det forekomme tilfeldige svingninger fra et år til et annet, spesielt for legemidler som brukes lite. For slike midler vil også behandling av enkeltpasienter med spesielle behov forårsake store variasjoner i forbruksmønsteret. Det er derfor viktig å legge større vekt på gjennomsnittstall og utvikling over tid fremfor årlige enkeltvariasjoner sykehuse
ne imellom.

Forbruket av antiinfeksiøse legemidler er målt i definerte daglige døgndoser (DDD). Dette angir den vanligste dosen av et legemiddel for en voksen person, brukt ved hovedindikasjonen for preparatet. Størrelsen på den enkelte definerte døgndose reflekterer derfor ikke bruk til barn, og verdiene samsvarer i liten grad med dosene som faktisk benyttes til denne pasientgruppen. Et eksempel er cefotaksim, hvor definert døgndose er 6 g, mens en vanlig døgndose til barn er 50- 100 mg/kg. Beregninger med definerte døgndoser fremfor kostnader gjør det imidlertid mulig å sammenlikne data fra forskjellige sykehus og avdelinger.

Totalforbruket av antiinfeksiøse legemidler ved barneavdelingene i helseregion 2, målt som antall definerte døgndoser levert fra sykehusapotekene, ble ikke vesentlig endret i årene 1990-95. Kostnadene til legemidler i denne gruppen var imidlertid 48 % høyere i 1995 enn i 1992. Dette skyldtes økte utgifter til enkelte antibiotikagrupper generelt og ved regionsavdelingen spesielt.

Et gjennomgående trekk ved våre resultater er at det i mange av medikamentgruppene var store variasjoner i forbruket avdelingene imellom. Det har vært antatt at barneavdelinger ved regionsykehus ville ha et betydelig større forbruk av antibiotika enn avdelinger ved sentralsykehus, særlig på grunn av et selektert pasientinateriale (11, 25). Noen bameavdelinger hadde enkelte år likevel et høyere forbruk av makrolider, kefalosporiner og aminoglykosider enn regionsykehusavdelingen.

Økt bruk av kefalosporiner ved barneavdelinger ved sentralsykehus kan skyldes desentralisering’av funksjoner innen neonatologi og pediatrisk onkologi i helseregion 2. Infeksiøse komplikasjoner hos slike pasienter behandles oftest lokalt. I Norge har bruken av ‘nyere’ kefalosporiner (cefotaksim, ceftazidim og ceftriaxon) økt minimalt de senere årene. I den aktuelle perioden forandret det nasjonale forbruket seg fra 0,013 DDD/I 000 innbyggere/døgn i 1990 til 0,019 i 1995 ifølge statistikk fra Norsk Medisinaldepot. Det økte forbruket ved barneavdelingene i helseregion 2 reflekterer derfor ikke noen gjennomgripende nasjonal tendens.

Vankomycinforbruket var høyere ved regionsykehusets barneavdeling enn ved de øvrige,- men dette medikamentet ble brukt ved samtlige avdelinger først i 1995. Det er grunn til å følge kefalosporin- og vankomycinforbruket nærmere i tiden som kommer, ettersom økt forbruk av disse midlene er forbundet med utstrakt resistensutvikling (5, 19). De økte kostnadene til amfotericin B skyldtes innføring av nye, liposomale preparater.

Vår undersøkelse viste ingen klare forbruksendringer som kunne ha sammenheng med retningslinjer utarbeidet i regi av Norsk bamelegeforening i 1992 og 1994. Vi hadde ikke opplysninger om diagnose, terapivalg, dosering og behandlingsvarighet for det enkelte barn. Slike retningslinjer, samt løpende informasjon om forbruksmønstre og antibiotikaresistens vil sannsynligvis være viktige for bameavdelingenes fremtidige preparatvalg.

Vi takker bameavdelingene og sykehusapotekene i helseregion 2. De har gitt tillatelse til undersøkelsen og stilt sitt materiale til rådighet.