Spørsmål
RELIS Sør har flere ganger fått spørsmål om bruk av acetylsalisylsyre (ASA) i smertestillende doser hemmer den antitrombotiske effekten som lave doser av legemidlet gir. Er dette av klinisk betydning for valg og anbefaling av smertestillende middel til pasienter som behandles med ASA som tromboseprofylakse?

Bakgrunnen for noen av henvendelsene er anbefalinger i et temahefte om reseptfrie smertestillende midler, utgitt av en legemiddelprodusent. Der heter det at pasienter som behandles med lavdose ASA som tromboseprofylakse ikke skal benytte høyere doser ASA eller annet NSAID mot smerter fordi dette opphever ASA-effekten på blodplatene.

Svar
Acetylsalisylsyre (ASA) hemmer aktiviteten tilenzymet cyklooksygenase, og reduserer dermed dannelsen av prostaglandinene tromboxan A2 i blodplater og prostacyklin i karendotel. Tromboxan A2 stimulerer og prostacyklin hemmer blodplateaggregering.

Effekten av acetylsalisylsyre på cyklooksygenase, og dannelsen av tromboxan A2 i blodplatene, er irreversibei i platenes levetid, dvs. i 7-10 dager. Gjentatt dosering av ASA gir en kumulativ hemming av tromboxan A2 i blodplatene. Karendotel har derimot evnen til å syntetisere nytt enzym. Det hevdes vanligvis at høyere doser ASA er nødvendig for å hemme dannelsen av prostacyklin. Derfor vil lave doser ASA kunne virke antitrombotisk samtidig som prostacyklinsyntesen i karendotel antagelig ikke blir nevneverdig påvirket (1-5).

Det har vært diskutert hvorvidt høyere doser ASA påvirker balansen mellom nedsatt tromboxansyntese (som medfører nedsatt blodplateaggregering) og nedsatt prostacyklinsyntese (som medfører økt blodplateaggregering), og om den ønskede antitrombotiske effekten eventuelt vil kunne reduseres (2). Selv om enkelte nyere studier har vist hemming av prostaglandinsyntese såvel i blodplater som i endotelceller ved lave doser ASA (20-40 mg pr. dag), foreligger det utstrakt klinisk erfaring for at den antitrombotiske effekten av ASA, gjennom hemming av tromboxan A2, er den overveiende ved lav dosering (4).

I en utredning fra et svensk legemiddelinformasjonssenter ble det konkludert med at høye doser ASA ikke har mindre effekt på blødningstid enn lave doser ASA, snarere tvert imot (6). Dette er i samsvar med en uttalelse vi har fått fra en ekspert på koagulasjonsforstyrrelser. De fleste studier som dokumenterer ASAs antitrombotiske effekt, er gjort på mye høyere doser, for eksempel 300 mg daglig, enn de doser som benyttes i Norge i dag, vanligvis 75-160 mg daglig. Resultatene fra disse studiene er senere ekstrapolert til også å gjelde lavere ASA-doser. De høye dosene ASA som er brukt i studiene er i tilnærmet samme størrelsesorden som analgetiske doser, og dersom det hadde vært noe klinisk belegg for de ovennevnte påstander, ville man i disse studiene ikke sett ASAs gunstige effekt i form av hemmet blodplateaggregering (7).

Konklusjon
Det er et visst teoretisk belegg for å hevde at høye (smertestillende) doser av ASA kan oppveie den effekten på hemming av blodplateaggregering og blødningstid som lave doser ASA har. Det ser imidlertid ikke ut til at denne effekten er av så stor klinisk betydning at den alene bør være avgjørende for valg eller anbefaling av smertestillende midler til pasienter som behandles med ASA i lave doser. Økt blødningstendens er også sett etter høye doser ASA.