Spørsmål
Et apotek har mottatt en resept til et barn med cystisk fibrose, født i 1995. Resepten lød på Nebcina (tobramycin) injeksjonsvæske 40mg/mi. Doseringen var 2 ml 2 ganger daglig, til inhalasjon på forstøverapparat.

Farmasøyten ønsker informasjon om denne administrasjonsformen av preparatet.

Svar

Tobramycin
Tobramycin er et bredspektret antibiotikum med baktericid effekt, tilhørende aminoglykosidgruppen. Det virker på bakteriecellenes proteinsyntese og kan ha effekt både på Gram- positive og negative bakterier. Halveringstiden i serum er cirka 2 timer ved normal nyrefunksjon. Tobramycin utskilles uforandret i urinen, hovedsakelig ved glomerulær filtrasjon (1).

Cystisk fibrose
Cystisk fibrose er en genetisk sykdom, assosisert med produksjon av meget viskøst slim i luftveiene og gastro-intestinal traktus. Dette fører til blokkering av kanaler i mange organer, men hovedsakelig i lunger og pankreas. Den underliggende årsak er mutasjon i genet som koder for en kloridkanal, og det resulterer i defekt transport av kloridioner over cellemembranene. De viktigste kliniske manifestasjonene er luftveissymptomer med stadig residiverende infeksjoner i lungene og produksjon av store mengder seigt slim, gastrointestinale symptomer med malabsorpsjon på grunn av pankreasinsuffisiens og generelt redusert allmenntilstand (2,3).

Inhalasjonsbehandling med antibiotika
Inhalasjon av antibiotika, for eksempel tobramycin, benyttes i enkelte tilfeller i behandlingen av pasienter med cystisk fibrose, som er plaget med kroniske infeksjoner med Pseudomonas aeruginosa. Denne administrasjonsmåten vil trolig komme mer i bruk, spesielt når nebulisasjonssystemene og teknikkene forbedres (3).

Endobronkiale infeksjoner med P. aeruginosa, som bidrar til progressiv obstruktiv lunge-sykdom, er en viktig årsak til både sykelighet og død blant pasienter med cystisk fibrose. Aminoglykosider som er aktive mot P. aeruginosa penetrerer endobronkiale sekreter (sputum) dårlig, og store intravenøse doser er derfor nødvendig for å få en effektiv konsentrasjon på virkestedet. Disse store dosene øker sjansene for oto- og nefrotoksisitet. Direkte administrering av antibiotika i luftveiene ved hjelp av aerosol er derfor aktuelt, siden det gir høye konsentrasjoner av legemidlet på infeksjonsstedet. På bakgrunn av at svært lite går over i den systemiske sirkulasjonen, er aerosoladministrering av aminoglykosider forbundet med liten systemisk toksisitet (4).

I en placebo-kontrollert studie ble tobramycin administrert til pasienter med cystisk fibrose og P. aeruginosa-infeksjon ved inhalasjon av en nebulisert løsning på 600 mg tobramycin i 30 ml 0,45% saltvann 3 ganger daglig i 4-8 uker. Denne administrasjonsformen viste seg å være både sikker og effektiv. Lungefunksjonen økte hos de pasientene som fikktobrårnycin sammenlignet med placebo, tettheten av P. aeruginosa ble redusert og færre pasienter fikk pulmonære eksaserbasjoner når de inhalerte tobramycin (4).

I en oversiktsartikkel (5) er det beskrevet resultater fra flere studier hvor man har undersøkt effekten av inhalerte antibiotika hos pasienter med cystisk fibrose. l følge forfatterne har slik bruk vist varierende resultater. Enkelte av studiene viste forbedring av lungefunksjon, andre viste en langsommere forverring av lungefunksjon, mens noen viste en redusert frekvens av innleggelse i sykehus. Det blir i denne artikkelen konkludert med at inhalasjon av antibiotika hos pasienter med cystisk fibrose ikke har noen plass i behandlingen av akutte pulmonære eksaserbasjoner, men at slik behandling brukt som suppressiv terapi kan være nyttig for enkelte pasienter.

Doseringsanbefalinger når det gjelder inhalasjon av antibiotika hos pasienter med cystisk fibrose varierer, og vi har ikke funnet noen generelle retningslinjer for slik administrasjon til denne pasientgruppen. Doseringen vil blant annet avhenge av pasientens tilstand og hvilken type nebulisator som benyttes.