Spørsmål
Et apotek ønsker opplysninger om hvilke syrenøytraliserende midler de kan anbefale til gravide. Finnes generelle anbefalinger på området?

Svar
Vi har ikke funnet generelle retningslinjer for anbefaling av antacida (syrenøytraliserende midler) til gravide. Problemstillingen er imidlertid diskutert i flere oppslagsverk og artikler, og de tiltak som foreslås er i stor grad sammenfallende.

Halsbrann på grunn av gastroøsofageal refluks er en vanlig, normal plage hos gravide, særlig mot slutten av svangerskapet. Forekomst av denne plagen varierer i løpet av svangerskapet fra ca. 20% i første trimester til opp mot 75% i tredje trimester (1).

Plagen skyldes ikke at det produseres for mye magesyre, men at magesekkens innhold presses tilbake til spiserøret (øsofagus). Årsaken til slik refluks er multifaktoriell. Ved graviditet er ventrikkeltonus nedsatt, samtidig som den voksende livmoren utøver et stadig større intraabdominalt trykk. Videre har hormonet progesteron en dilaterende effekt på sfinktermuskelen mellom spiserøret og magesekken (1-5).

Dyspepsi som ikke skyldes gastroøsofageal refluks er uvanlig hos gravide (5).

Ikke-medikamentelle tiltak:

Det anbefales at generelle, ikke-medikamentelle tiltak for å forebygge symptomer forsøkes først, og mange ulike tiltak foreslås (1 -5). Kostvanene bør gjennomgås for å sikre at fete, sterkt krydrede og røkte matvarer, samt store måltider, unngås. Tobakk og alkohol skal begrenses til et minimum. Kvinnen bør heller ikke spise de siste 3-4 timene før sengetid. Hun bør videre unngå stillinger som kan provosere refluks, for eksempel å bøye seg fremover, og ikke bruke stramtsittende klær Hodeenden på sengen kan heves noen centimeter dersom symptomene er fremtredende om natten.

Medikamentell behandling
Dersom de ikke-medikamentelle tiltakene over er forsøkt, men ikke funnet å gi tilstrekkelig effekt alene, kan disse kombineres med ulike typer legemidler. Som regel vil symptomatisk lokalbehandling med reseptfrie alginat-preparater og/eller antacida være tilstrekkelig. Teratogenisitet anses i en kilde (5) som mindre vesentlig i denne sammenheng fordi plagene først og fremst kommer mot slutten av svangerskapet, etter at organogenesen er avsluttet.

Alginater
Alginat-preparatene inneholder en kombinasjon av antacida og alginat, tilsatt hydrogenkarbonat. l magesekken dannes en viskøs gel som flyter opp, legger seg øverst og dermed stenger for refluks. Gastrointestinale bivirkninger kan forekomme, og skummingen kan virke ubehagelig (6).

Midlene anses som risikofrie under hele graviditeten (1).

Algicon® bør unngås ved alvorlig nyresvikt, mens Gaviscon® bør brukes med forsiktighet av pasienter på natriumfattig kost (6).

Antacida
Ingen teratogene effekter av antacida er sett i dyrestudier, og de anses derfor som sikre ved graviditet (1,4,5,6). Av de ulike preparatene som finnes, anbefales først og fremst de som inneholder en kombinasjon av aluminium- og magnesiumsalter (3,5). Aluminiumsalter alene kan gi obstipasjon (5), men i kombinasjonspreparatene motvirkes dette av magnesiums lakserende effekt. Store mengder kalsiumkarbonat bør unngås fordi det kan gi alkalose og hyperkalsemi (6), mens natriumkarbonat bør unngås på grunn av risiko for metabolsk alkalose og væskeretensjon (1).

Antacida kan hemme absorbsjon av en rekke medikamenter, blant annet jern (4,6), noe som kan ha betydning for valg av medikament til gravide kvinner som også bruker andre legemidler.

Dersom generelle tiltak og bruk av alginater og/eller antacida ikke gir tilstrekkelig symptomlindring kan det være indikasjon for å bruke reseptipliktige legemidler som sukralfat og H2-antagonister. De ulike kildene (1 -6) gir noe forskjellige anbefalinger for hvilke av disse midlene som kan eller bør benyttes. Det ser ut til å være enighet om at protonpumpehemmere ikke skal benyttes på grunn av manglende klinisk erfaring med disse midlene hos gravide.

Konklusjon
Gastroesofageal refluks er en normal plage hos gravide kvinner, og forekomsten øker mot slutten av svangerskapet. Ikke-medikamentelle tiltak er grunnsten i behandlingen, men det kan være nødvendig å bruke medikamenter. I slike tilfeller benyttes først og fremst lokalbehandling av symptomene med alginat-preparater og/eller antacida.