Bruk av alkohol er relevant for mange som bruker legemidler. Etanol er en farmakologisk aktiv forbindelse som kan interagere med mange medisiner. Interaksjonene går begge veier: Alkohol kan gi endret legemiddeleffekt, og legemidler kan gi endret effekt av alkohol.

Noe av det som er spesielt for alkohol i farmakologisk sammenheng er de høye dosene et normalt forbruk innebærer. Mens de fleste legemidler doseres i milligram, utgjør en alkoholenhet hele 12800 mg etanol. Dermed vil enkelte personer kunne innta et tresifret antall gram i løpet av et døgn. Kroppen er fra naturens side godt utrustet til å håndtere etanol, dette fordi det produseres en del endogent. For eksempel gir gjæringsprosesser i tarmfloraen opphav til signifikante mengder etanol som må elimineres til enhver tid (1).

Farmakokinetikk

Etanol tas i hovedsak opp fra øvre del av tynntarmen. Også i magesekken er det en viss absorpsjon, men den er langsom. I magesekkens slimhinner finnes enzymer som bryter ned alkohol, blant annet alkohol dehydrogenase og ulike cytochrom P450-enzymer. Det er uavklart hvor mye dette bidrar til førstepassasjemetabolismen. Trolig brytes mindre enn ti prosent av inntatt etanol ned i magesekken, og andelen som metaboliseres i førstepassasjen reduseres ved økende inntak.

Teoretisk sett kan legemidler som hemmer førstepassasjeeffekten gi høyere alkoholkonsentrajoner i blodet. For eksempel inhiberes alkohol dehydrogenase i magesekken av blant annet acetylsalisylsyre og H2-antagonistene ranitidin og cimetidin. Effekten blir den samme av legemidler som stimulerer til raskere tømming av ventrikkelen, som erytromycin, metoklopramid (Afipran) og cisaprid (Propulcid) (2).

Det er kontroversielt i hvilken grad tarmfloraen bidrar til å eliminere alkohol fra kroppen. Laboratorieforsøk har vist at tarmbakterier kan metabolisere etanol.  Forsøk i rotter viser at antibiotika som reduserer antall bakterier i tykktarmen gir redusert eliminasjon av etanol (3). Det er usikkert om disse resultatene er overførbare til mennesker, og om det i det hele tatt har klinisk eller praktisk betydning.

Metabolisme

Etanol brytes ned i leveren ved en rekke mekanismer. Viktigst er metabolisme via alkohol dehydrogenase og CYP-enzymer (særlig CYP2E1) til acetaldehyd, en toksisk forbindelse som står for mange av de uønskede effektene av etanol. Acetaldehyd brytes videre ned til acetat ved hjelp av acetaldehyd dehydrogenase.

Under normale forhold dominerer alkohol dehydrogenase (ADH) nedbrytningen av etanol til acetaldehyd. Det er få og lite relevante interaksjoner mellom ADH og legemidler. Ved kronisk høyt forbruk av alkohol stimuleres leveren til å øke produsjonen av de etanolmetaboliserende CYP-enzymene, slik at de utgjør en viktigere de av metabolismen. For CYP2E1 kan slik induksjon føre til at aktiviteten av øker opptil ti ganger, noe som bidrar til en betydelig økt metabolismekapasitet av substrater for dette enzymet, som for eksempel teofyllin og anestesigasser. Under pågående inntak av alkohol vil CYP2E1 være opptatt med å metabolisere etanol slik at legemiddeleliminasjonen kan reduseres. Hvis det i tillegg er farmakodynamiske interaksjoner mellom etanol og legemiddel, kan dette bidra til betydelig økt legemiddeleffekt. En pasient med langvarig høyt alkoholkonsum vil derimot ha betydelig økt metabolisme av de samme legemidlene i perioder uten alkoholinntak på grunn av vedvarende enzyminduksjon. Ved generell anestesi er dette særlig relevant. Flere anestesigasser som isofuran (Forene)og sevofluran (Sevorane) metaboliseres av CYP2E1. Pasienter med kronisk alkoholmibruk som må være avholdende i forbindelse med kirurgi vil kunne ha betydelig redusert effekt av inhalasjonsanestesi (4).

CYP2E1 står også for metabolisme av paracetamol til aktiv levertoksisk metabolitt (5). Induksjon av dette enzymet kan dermed føre til økt levertoksisitet av paracetamol.

CYP 3A4 og CYP 1A2 bidrar også til omdanning av etanol til acetaldehyd, og vil til en viss grad induseres ved langvarig høyt alkoholkonsum (6).  En lang rekke legemidler metaboliseres av disse enzymene. Også her vil en kunne få tilsvarende, men svakere effekter som for CYP 2E1, langsommere metabolisme under pågående alkoholinntak, og raskere omsetning etter avsluttet langvarig alkoholinntak.

Acetaldehyd dehydrogenase kan inhiberes av ulike legemidler, slik at acetaldehyd akkumuleres. Dette utnyttes i behandlingen av alkoholavhengighet. Disulfiram (Antabus) er en potent hemmer av acetaldehyd dehydrogenase. Ved bruk av disufiram vil inntak av alkohol gi en acetaldehydmengde som er fem til ti ganger høyere enn mengden etanol skulle tilsi. Dette fører til svært ubehagelige bakruslignende symptomer som flushing i huden, hjertebank, kvalme, oppkast, hodepine, synsforstyrrelser, forvirring og i alvorlige tilfeller sirkulatorisk kollaps. Så lenge pasienten holder seg uten alkohol, vil disse plagene ikke være til stede.

Metronidazol er det legemiddelet som er mest kjent for å gi “Antabuseffekt”, selv om en litteraturgjennomgang fra 2000 ikke resulterte i kliniske bevis på denne interaksjonen (7). Enkelte spiselige sopper som grå blekksopp (Coprinus atramentarius) inneholder også forbindelser som kan hemme acetaldehyd dehydrogenase (8).

I omdannelsen av etanol til acetaldehyd ved hjelp av ADH dannes store mengder NADH, redusert nikotinamid-adenin-dinukleotid. De store mengdene NADH i leveren har en rekke effekter, blant annet ses en økt dannelse av fettmolekyler og påvirkning av glukosemetabolismen. Høye NADH-nivåer kan dessuten hemme leverens produksjon av UDP-glukuronid, en forbindelse som er nødvendig for utskillelsen av en rekke legemidler fra kroppen.

Farmakodynamiske interaksjoner

Mens de farmakokinetiske interaksjonene er mest relevant ved kronisk alkoholinntak, kan farmakodynamiske interaksjoner gi klinisk relevante utfall ved engangsinntak av alkohol selv i moderate doser. Ugunstige langtidseffekter av etanol kan i tillegg gi forverring av sykdommer som behandles medikamentelt, for eksempel hypertensjon og diabetes mellitus.

Det er særlig dempende effekter på sentralnervesystemet hvor etanol og mange legemidler kan ha gjensidig forsterkende effekter. I lavere doser kan dette dreie seg om økt sedasjon, redusert oppmerksomhet og dømmekraft, redusert koordinasjon og reaksjonsevne, gangforstyrrelser, hukommelsesproblemer og sansefortyrrelser. Ved høyere alkoholkonsentrasjoner er det risiko for bevisstløshet, amnesi, respirasjonsdepresjon, inkontinens for urin og avføring, reduserte reflekser, koma og i ytterste konsekvens død. En bør være obs på dempende effekter ved blant annet følgende medikamentgrupper: Opioider, benzodiazepiner, zz-hypnotika, barbiturater, tricykliske antidepressiver, antipsykotika og antihistaminer.

Kombinasjon av blodfortynnende legemidler og alkohol er uheldig av flere grunner. Alkoholpåvirkning vil øke risikoen for skader som kan føre til farlige blødninger. Småblødninger i mage-tarm-kanalen kan utløses av etanols ulcerogene effekter på mukosa (9). Dette er særlig problematisk  ved samtidig bruk av NSAIDs, platehemmere og/eller antikoagulantia. Effekten av warfarin vil også bli påvirket av alkohol. CYP-mediert metabolisme hemmes av etanol slik at en vil kunne få økt INR og økt blødningsrisiko. Ved kronisk høyt alkoholkonsum vil en derimot risikere hemming av antikoagulasjonen fordi induksjon av CYP-enzymene vil gi lavere nivåer av warfarin.

Oppsummering

Det er en rekke relevante farmakokinetiske og farmakodynamiske interaksjoner mellom etanol og legemidler. I tillegg gir alkohol en indirekte økt risiko for skadelige virkninger av legemidler på grunn av endret compliance og risiko relatert til endret dømmekraft og atferd.