RELIS har fått spørsmål om valg av glukokortikoid til lokal injeksjon ved ulike intra- og/eller ekstraartikulære sykdomstilstander. Vi gir her en oversikt over de markedsførte glukokortikoidene til lokal injeksjon i Norge, med en vurdering av hensiktsmessige valg basert på farmakologiske egenskaper.

Glukokortikoider til lokal injeksjon
Glukokortikoider kan injiseres i eksempelvis ledd, bursa og seneskjeder for å oppnå lokal effekt. I motsetning til intraartikulær injeksjon, der glukokortikoidet settes i selve leddet, vil ekstraartikulær injeksjon involvere bløtvevet i området rundt leddet (periartikulært) eller i/over sener, for eksempel ved bursitt, kapsulitt og tendinitt (1, 2).

Aktuelle glukokortikoider i Norge til intra- eller ekstraartikulær injeksjon er per dags dato (3):

– Betametason som kombinasjon av betametasonacetat og betametasonnatriumfosfat (Celeston Chronodose)
– Deksametason som deksametasonnatriumfosfat (Dexavit, Dexacur)
– Metylprednisolon som metylprednisolonacetat (Depo-Medrol)
– Triamcinolon som heksacetonid (Lederspan, Trica)
– Triamcinolon som acetonid (Kenacort-T)

Lokal injeksjon av sistnevnte er kun indisert til intraartikulær bruk (3).

Farmakologiske egenskaper
Glukokortikoider til injeksjon har varierende fysikalske og farmakologiske egenskaper, spesielt med tanke på løselighet og retensjon av krystaller på injeksjonsstedet. Mindre løselige forbindelser forblir på injeksjonsstedet lengre, noe som trolig forlenger effekten og gir lavere systemiske nivåer sammenliknet med mer løselige forbindelser (4-6). Noe data tilsier imidlertid at løselighet ikke alltid korrelerer med klinisk effekt (4). Samtidig gir de minst løselige forbindelsene høyest risiko for bivirkninger, spesielt i bløtvev, for eksempel i form av atrofi av sener og ligamenter, samt kalsifisering av vev. Flere faktorer påvirker løseligheten til glukokortikoider, og bør vurderes før injeksjon (5).

Løselighet
Metylprednisolon og de ulike triamcinolon-formuleringene er lite vannløselige esterforbindelser som danner mikrokrystalline suspensjoner. De har lang varighet av effekt, men gir også økt risiko for lokale bivirkninger som nevnt over, spesielt i bløtvev. Triamcinolonacetonid og triamcinolonheksacetonid er de minst løselige glukokortikoidene til injeksjon, og har dermed lengst virketid, mens metylprednisolon angis å ha en viss løselighet (slightly soluble). Triamcinolon (både som acetonid og heksacetonid) er i tillegg fluorinert, noe som senker løseligheten ytterligere. Fluorinerte glukokortikoider er vist å i sterkere grad være assosiert med seneruptur og subkutan atrofi enn ikke-fluorinerte forbindelser. Av den grunn anbefaler enkelte klinikere at fluorinerte glukokortikoider kun brukes til intraartikulær injeksjon hvor det er mindre risiko for skade på bløtvev (5, 7).

Deksametasonnatriumfosfat og betametasonnatriumfosfat har mindre partikkelstørrelse, og krystallene danner ikke aggregater (mikrokrystalline suspensjoner) på injeksjonsstedet. Dette gir raskere innsettende effekt, kortere varighet av effekt og høyere clearance. En forfattergruppe angir i en oversiktsartikkel at disse er ideelle for injeksjon i ekstraartikulære bløtvevsstrukturer (5). Det eneste preparatet som er markedsført i Norge med betametason til injeksjon (Celeston Chronodose) inneholder betametason i både saltform (natriumfosfat) og esterform (acetat), der esteren har samme løselighet som forbindelser som danner mikrokrystaller (7). Preparatomtalen angir i samsvar med dette at betametasonnatriumfosfat absorberes raskt og gir rask effekt, mens betametasonacetat absorberes senere og gir en langvarig virkning (3). Både betametason og deksametason er fluorinerte (5).

Valg av preparat
Til tross for at lokal injeksjon med glukokortikoider har vært i klinisk bruk i flere tiår er det mangel på sikre data angående relativ nytte ved bruk av ett preparat versus et annet (8). Nedenfor gir vi en kort oppsummering av informasjon og råd i utvalgte kilder og oversiktsartikler på temaet.

Ifølge UpToDate er det begrenset evidens for å kunne gi råd om valg av et spesifikt glukokortikoid til lokal injeksjon. Valget er i praksis basert på forhold som blant annet tilgjengelighet, kostnad og bruksområder, for eksempel om preparatet kan brukes til både ledd- og bløtvevsinjeksjon. Det fremheves at bruk av triamcinolonacetonid i doser (volum) som er proporsjonale til størrelsen av strukturen som injiseres (triamcinolonheksacetonid er ikke lenger markedsført i USA) (4). UpToDate synes altså å foreslå at triamcinolonacetonid kan brukes både ved intra- og ekstraartikulære injeksjoner, noe som ikke samsvarer med anbefalinger i andre kilder (se over). Ved kapsulitt i skulder (adhesive capsulitis) foreslås intraartikulær injeksjon med triamcinolon eller metylprednisolon med tillegg av lokalanestetikum som lidokain, mens det ikke gis spesifikke råd for valg av glukokortikoid til injeksjon ved eksempelvis bursitt og tendinitt (9-11).

BMJ Best Practice gir heller ikke spesifikke råd om valg av glukokortikoid til injeksjon ved tilstander som tendinitt og bursitt, men anbefaler triamcinolonacetonid med lokalanestetikum intraartikulært ved kapsulitt i skulder (12).

En oversiktsartikkel av forholdsvis eldre dato (2014) fremhever at det er mangel på gode randomiserte studier på hvilket glukokortikoid som er best til injeksjon ved ulike skjelett- og muskeltilstander. Det er vanskelig å trekke konklusjoner basert på de studiene som foreligger grunnet blant annet små studiestørrelser og varierende metodologisk kvalitet. Forfatterne av oversiktsartikkelen omtaler hovedsakelig intraartikulær bruk, og trekker frem at triamcinolonheksacetonid potensielt kan foretrekkes fremfor metylprednisolon ved artritt i kne med bakgrunn i raskere effekt. Ved kne-, ankel- og håndleddsinjeksjoner ved juvenil idiopatisk artritt synes triamcinolonheksacetonid å være foretrukket fremover både triamcinolonacetonid og betametason grunnet mulig raskere innsettende effekt samt lengre varighet av remisjon. Ved kne- og skulderinjeksjoner synes triamcinolonacetonid og metylprednisolon å være like effektive. Utover dette gis det med bakgrunn i begrenset dokumentasjonsgrunnlag ikke spesifikke råd (8).

I følge en oversiktsartikkel publisert i 2020 om bruk av glukokortikoider ved skjelett- og muskeltilstander er fluorinerte forbindelser med lav løselighet (triamcinolon) egnet for intraartikulære injeksjoner, spesielt i store ledd som kne og hofte. Dette gir maksimal og lengst effekt. For ekstraartikulære injeksjoner ville det ideelle vært en ikke-fluorinert forbindelse med høy løselighet. Metylprednisolonacetat, deksametsonnatriumfosfat eller betametasonnatriumfosfat angis å være fornuftige valg for ekstraartikulære injeksjoner, selv om deksametason og betametason er fluorinerte (5).

En annen eldre oversiktsartikkel anbefaler (relativt sett) løselige preparater med kort eller moderat virketid, som metylprednisolon, ved bløtvevsinjeksjon. Bakgrunnen for rådet er lavere risiko for bivirkninger. Forfatterne angir videre at preparater med lav løselighet, som triamcinolonheksacetonid, ikke bør brukes ved injeksjon i bløtvev (13).

KONKLUSJON
Flere kilder fremhever at det på grunn av begrenset dokumentasjon er vanskelig å gi konkrete råd om valg av glukokortikoid til lokal injeksjon. Det kan likevel trekkes frem at glukokortikoider med lav løselighet (triamcinolon) er best egnet for intraartikulære injeksjoner. Ved ekstraartikulære injeksjoner anbefales hovedsakelig preparater med høyere løselighet og kortere virketid, som deksametason og metylprednisolon fordi dette trolig gir lavere risiko for bivirkninger i bløtvevsstrukturer. Betametason er i Norge kun tilgjengelig som kombinasjon av salt- og esterform (Celeston Chronodose), og vil derfor ha lengre virketid sammenliknet med deksametason som foreligger i ren saltform. Noen forfattere fraråder bruk av fluorinerte glukokortikoider (triamcinolon, betametason, deksametason) ved injeksjon i bløtvev. I så måte kan metylprednisolon være et aktuelt førstevalg ved ekstraartikulære injeksjoner, men dette må vurderes individuelt.