Vilka är riskerna med långtidsbehandling av baklofen?

Fråga: Patient som står på Baklofen mot hickan. Vilka kunskap om biverkningar/negativa långtidseffekter finns vid höga doser Baklofen?

Svar: Sammanfattning Vanligtvis doseras baklofen som ett spasmolytikum i doser om 30 och 75 milligram per dag för vuxna. Doseringen av baklofen skall dock anpassas efter klinisk effekt och efter biverkningar. Högre doser än ovanstående kan därför vara motiverat. I studier på såväl vuxna som barn har doser på 200 milligram per dag förekommit. Behandlingstider på upp till sex år finns beskrivet i litteraturen. Baklofen beskrivs som väl tolerabelt i många av artiklarna även om många (25–75 procent) drabbas av biverkningar som muskelsvaghet, illamående, trötthet och parastesier. Det verkar inte finnas någon tydlig korrelation mellan baklofendos och antalet biverkningar. Effekten av baklofen verkar vara bibehållen även efter många år av baklofenanvändning. Om baklofen planeras sättas ut skall långsam nedtrappning ske och inte abrupt utsättning. Ett observandum gällande baklofen är att självmord och självmordsrelaterade händelser för patienter som behandlats med baklofen har rapporterats. Även missbruk och beroende med baklofen finns rapporterat. Så försiktighet ska iakttas för patienter med drogmissbruk i anamnesen och patienten ska övervakas avseende symtom på felaktig användning, missbruk eller beroende av baklofen. Om samadministrering med läkemedel som påverkar njurfunktionen ges, bör njurfunktionen kontrolleras. Baklofen kan också orsaka blodtrycksfall, vilket kan vara bra att tänka på om antihypertensiva läkemedel förskrivs.

Utredning
Baklofen är ett spasmolytikum. Bakofen har en kemisk analog till den hämmande neurotransmittorn gamma-aminosmörsyra (GABA). Baklofen hämmar reflexöverföring på spinal nivå troligen genom att stimulera GABA-B-receptorer. En antinociceptiv effekt sker med minskade spasmer, automatismer och klonier. Doseringen av baklofen är oftast mellan 30 och 75 milligram per dag för vuxna. Doseringen av baklofen skall dock anpassas efter klinisk effekt och det kan därför i individuella fall vara motiverat att ge patienter högre doser än ovanstående. Det som kan vara bra att känna till är att man bör vara försiktig när Baklofen kombineras med läkemedel som kan påverka njurfunktionen. Kontroll av njurfunktionen kan i sådant fall vara en rekommendation. Baklofen kan orsaka blodtrycksfall, vilket bör efterfrågas om samtidig antihypertensiva läkemedel förskrivs. Det har också rapporterats självmord och självmordsrelaterade händelser för patienter som behandlats med baklofen. I de flesta fall hade patienterna ytterligare riskfaktorer associerade med en ökad risk för självmord inklusive alkoholmissbruk, depression och/eller tidigare självmordsförsök i anamnesen. Hos patienter med ytterligare riskfaktorer bör detta betänkas. Det har förekommit fall av felaktig användning, missbruk och beroende med baklofen. Försiktighet ska iakttas för patienter med drogmissbruk i anamnesen och patienten ska övervakas avseende symtom på felaktig användning, missbruk eller beroende av baklofen, till exempel doshöjning, drogsökande beteende, toleransutveckling. (1).

Dosering och långtidsbehandling med baklofen per os har beskrivits i en systematisk översiktsartikel (2). De artiklar författarna i översiktsartikel rapporterar data från hade oftast en högsta dos mellan 20–120 milligram baklofen per dag. I en studie var dock högsta dosen upp till 200 milligram och behandlingstiden upp till sex år. Denna studie hade 113 deltagare och publicerades redan 1976. Författarna från den studien beskriver baklofen som säkert och att effekten var kvarstående under uppföljningstiden för deltagarna. Dock behövde hos 20 procent av deltagarna dosreducering ske på grund av biverkningar (3). En annan studie med 50 veckors behandlingstid jämförde tizanidin 20 milligram per dag mot baklofen 50 milligram per dag hos 30 deltagare med spasticitet. Författarna skriver att såväl tizanidin som baklofen tolererades väl. Dock fick tre av 15 deltagare i baklofengruppen sluta på grund av biverkningar i form av svaghet och muskelinstabilitet (4). I studie från 2006 på barn som behandlades med baklofen och klonidin mot spasticitets rapporterades doser på upp till 240 milligram per dag. Baklofen rapporterades som väl tolerabelt. Sex procent upplevde biverkningar i form av sedering och slöhet. Författarna från denna studie rekommenderar en maxdos på 200 milligram per dag vid >7 års ålder. Detta hos barn med spasticitet på grund av cerebral förlamning eller traumatisk hjärnskada (5). Från den systematiska översiktsartikel rapporterar författarna ingen korrelation mellan baklofendos och antalet biverkningar (2).

Tecken på överdosering av baklofen är främst CNS-depression, somnolens, sänkt medvetandegrand, koma och andningsdepression (1). Andra vanliga biverkningar vid per oral baklofenanvändning är muskelsvaghet, illamående, trötthet och parastesier. Detta uppges kunna drabbar mellan 25–75 procent av patienter (2).

Farmakologisk behandling av hicka har i en annan översiktsartikel behandlats. Sammanfattningen från denna studie är att baklofen och gabapentin bör utgöra första behandlingsterapi, då dessa är mindre troliga att orsaka biverkningar vid långtidsbehandling jämfört med neuroleptiska läkemedel (8). Att behandla hicka med baklofen innebär dock en off-label förskrivning (det vill säga baklofen har inte indikationen hicka, men kan ändå under den fria förskrivningsrätten förskrivas).

Om det skulle bli aktuellt med nedtrappning och utsättning av baklofen har detta tidigare utrett av en annan läkemedelupplysningscentral. I denna utredning sammanfattar författarna att om baklofen skall trappas ut långsamt annars kan utsättningssymtom uppstå. Tidiga symtom är reboundfenomen av spasticitet, klåda, hypertoni och parestesi. Vid abrupt utsättning av baklofen kan allvarligare symtom uppstå, inte minst efter långvarig behandling. Allt från tremor, ångest, förvirringstillstånd, delirium, hallucinationer, psykoser, mani eller paranoia, kramper (status epilepticus), dyskinesi, autonom dysfunktion, takykardi, hypertermi och rabdomyolys finns beskrivet (7). Hela utredningen går att läsa här: Nedtrapping av baklofen (svelic.se)