Setralin och amitriptylin vid amning

Fråga: Nyförlöst kvinna. Frisk, fullgånget barn. Frågeställaren önskar addera behandling med sertralin och undrar över kompatibilitet med amning samt eventuella interaktioner med amitriptylin.

Sammanfattning: Sertralin-behandling hos en ammande kvinna anses generellt vara förknippat med låg risk för ett friskt fullgånget barn. För amitriptylin är data mer begränsad. Båda preparaten passerar i begränsad omfattning över till bröstmjölk, men det finns för båda enstaka fall där barn uppvisat höga koncentrationer och/eller påverkan på exempelvis vakenhet, ätbeteende eller utveckling. Vi har inte återfunnit några fallbeskrivningar där båda preparaten använts samtidigt vid amning.

Kombinationen amitriptylin och sertralin medför ökad risk för serotonerga biverkningar. Observans för tecken eller symtom förenliga med serotonergt syndrom rekommenderas. Plasmakoncentrationen av amitriptylin skulle kunna analyseras hos modern för att utvärdera potentiell farmakokinetisk interaktion vid insättning av sertralin. Information om moderns läkemedelsbehandling bör finnas tillgänglig för de som följer upp barnet och vid avvikelser i barnets utveckling och/eller beteende bör exponering för läkemedel via bröstmjölken beaktas.

Det finns evidens som visar negativa effekter på barnet kopplade till tillståndet depression hos modern. Vid läkemedelsanvändning under graviditet och amning behöver en avvägning göras mellan nytta och risk i varje enskilt fall, och lägsta effektiva dos bör alltid eftersträvas.

Svar:
Utredning
Amning
Sertralin
Risken för ett friskt fullgånget barn anses generellt vara låg, eller mycket låg, vid terapeutiska doser (1,2). På grund av bristfällig långtidsdata kan dock potentiell påverkan inte uteslutas (3). Sertralin passerar över till bröstmjölk i låg grad (2). Den relativa barndosen, dvs. dos per kg kroppsvikt hos det ammade barnet jämfört med dos per kg kroppsvikt hos modern, uppskattas till högst 4 % (1). Det saknas vetenskapligt stöd för någon säker gräns vad gäller relativ barndos. I Janusmed amning anges att plasmakoncentrationer av sertralin och desmetylsertralin varit icke-detekterbara eller mycket låga hos närmare 100 ammade barn och att inga negativa effekter rapporterats från mer än 125 ammade barn (1). I enstaka fall har dock höga plasmakoncentrationer av sertralin och desmetylsertralin uppmätts och symtom så som minskad sugreflex, muskulär hypotoni, täta avföringar, agitation, somnolens, slöhet, insomnia, hörselproblem och utvecklingssvårigheter har rapporterats hos ett tiotal ammade barn (13).

Amitriptylin
Risken för ett friskt fullgånget barn anses vara måttlig vid terapeutiska doser, men kunskapsunderlaget är betydligt mindre än för sertralin (1). Amerikanska LactMed rekommenderar därför försiktighet, framför allt gällande nyfödda och för tidigt födda (2). Amitriptylin och dess aktiva metabolit nortriptylin passerar över till bröstmjölk i låg grad (1). Baserat på data från sex kvinnor beräknades den relativa barndosen till högst drygt 2 %. I Janusmed amning anges att inga mätbara plasmakoncentrationer kunde påvisas hos fyra ammade barn och hos fyra, delvis andra, ammade barn rapporterades inga negativa effekter (1). Ett fall av svår sedation och bristande matintag har rapporterats hos ett 15 dagar gammalt barn vars moder hade medicinerats med 10 mg amitriptylin i tre dagar (4).

Interaktioner
Det föreligger en måttligt ökad risk för serotonerga biverkningar vid kombinationsbehandling med amitriptylin och sertralin (5). Kombinationen är inte kontraindicerad, men det rekommenderas att vidta försiktighetsåtgärder så som observans för tecken eller symtom på med serotonergt syndrom, med ökad neuromuskulär aktivitet, autonom instabilitet och mental påverkan. Risken är till viss del dosberoende (5–7). Interaktionsuppslagsverket Stockley’s beskriver att fall där en kvinna utvecklade serotonergt syndrom efter att i tillägg till sertralin 50 mg adderat amitriptylin 75 mg dagligen under tre dygn. Kvinnan förbättrades när de psykotropa läkemedlen avslutades (7). Vid litteratursökning återfinner vi inga andra fallrapporter gällande serotonergt syndrom eller toxicitet vid kombination amitriptylin och sertralin.

Riskökningen beror dels på en farmakodynamisk interaktion, en interaktion på effektnivå, då båda preparaten ökar nivåerna av serotonin i synapsklyftorna, dels på en farmakokinetisk interaktion, en interaktion som påverkar serumkoncentrationen av läkemedel (6,7). Sertralin är en mild till måttlig hämmare av CYP2D6, som bryter ner amitriptylin. Detta skulle kunna leda till ökade plasmakoncentrationer av amitriptylin, men detta har inte rapporterats specifikt för amitriptylin vid kombination med sertralin (6,7). I litteraturen återfinns en mindre studie inkluderande 14 äldre patienter i vilken sertralin ökade plasmakoncentrationen av nortriptylin modest (median 2 %). Hos två av patienterna ökade koncentrationen dock med minst 50 %, vilket skulle kunna vara kliniskt betydelsefullt (8).

För modern rekommenderas således observans gällande symtom och tecken på serotonergt syndrom eller toxicitet. Vid behov kan plasmakoncentrationen av amitriptylin analyseras före insättning av sertralin. På så vis kan effekten av den potentiella farmakokinetiska interaktionen utvärderas. Detta sker vid Klinisk Kemi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

För barnet gäller detsamma, men symtom och tecken på serotonergt syndrom kan säkerligen vara svårare att upptäcka. Det är således av största vikt att den eller de som tar hand om och undersöker barnet informeras om moderns tillstånd och aktuella läkemedel. Vid avvikelser i barnets utveckling och/eller avvikande beteenden utan förklaring är det viktigt att ha läkemedelsexponering i åtanke.

Det finns evidens som visar negativa effekter på barnet kopplade till tillståndet depression hos modern i sig (9). Som alltid med observationsstudier är det dock svårt att skilja på effekten av grundtillståndet och dess behandling.

1. Janusmed amning [Internet]. Stockholm: Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Region Stockholm; [citerad 08 april 2024]; Tillgänglig vid: https://janusmed.se
2. Drugs and Lactation Database (LactMed®) [Internet]. National Institute of Child Health and Human Development; 2006 [citerad 08 april 2024]; Tillgänglig vid: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922
3. Briggs GG, Freeman RK, Towers CV, Forinash AB. Drugs in pregnancy and lactation: a reference guide to fetal and neonatal risk [Internet]. Eleventh edition. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017 [citerad 10 april 2024]; 1646 s. Tillgänglig vid: https://www.medicinescomplete.com/
4. Uguz F. Poor Feeding and Severe Sedation in a Newborn Nursed by a Mother on a Low Dose of Amitriptyline. Breastfeed Med. 2017;12:67–8.
5. Janusmed interaktioner [Internet]. Region Stockholm: Janusinfo. [citerad 08 april 2024]; Tillgänglig vid: https://janusmed.se
6. Lexicomp® Drug Interactions [Internet]. Waltham, MA, USA: UpToDate, Inc. Uppdateras periodiskt [citerad 08 april 2024]; Tillgänglig vid: https://www.uptodate.com/drug-interactions
7. Preston, CL, redaktör. Stockley’s Drug Interactions [Internet]. London: Pharmaceutical Press; [citerad 08 april 2024]; Tillgänglig vid: http://www.medicinescomplete.com/
8. Solai LK, Mulsant BH, Pollock BG, Sweet RA, Rosen J, Yu K, m.fl. Effect of sertraline on plasma nortriptyline levels in depressed elderly. J Clin Psychiatry. oktober 1997;58(10):440–3.
9. Slomian J, Honvo G, Emonts P, Reginster JY, Bruyère O. Consequences of maternal postpartum depression: A systematic review of maternal and infant outcomes. Womens Health (Lond Engl). 01 januari 2019;15:1745506519844044.