Kanakinumab och TNFα- eller IL-17 hämmare

Fråga: Patient med medelhavsfeber, behandlas med kanakinumab i kombination med kolchicin, och besvärlig hidradenitis suppurativa. Råd angående tillägg TNFα- eller IL-17 hämmare. JAK-hämmare inte aktuellt på grund av trombos i anamnesen.

Sammanfattning: Det saknas formella interaktionsstudier mellan kanakinumab och andra läkemedel. Samtidig användning av kanakinumab och TNFa-hämmare rekommenderas inte. Nationella och internationella interaktionsdatabaser och kunskapskällor varnar inte för interaktioner vid samtidig användning av kanakinumab och IL-17 hämmare. Kombination av flera immunsuppressiva medel kan potentiera risken för infektioner. I litteraturen återfinner vi inga rapporter som beskriver användning av kanakinumab i kombination med IL-17 hämmare.

Om det beslutas att påbörja behandling med IL-17 hämmare hos patienten som behandlas med kanakinumab och kolkicin rekommenderas intensifierad klinisk övervakning och kontroll avseende ännu högre risk för infektioner och/eller neutropeni samt eventuell agranulocytos.

Svar:
Utredning
Kanakinumab (Ilaris)
Kanakinumab, en human monoklonal antikropp mot interleukin-1β (IL-1β), förhindrar human IL-1β inducerad genaktivering och produktion av inflammatoriska mediatorer genom att blockera dess interaktion med IL-1 receptorer (1). I produktresumén anges att det inte har genomförts några formella interaktionsstudier mellan kanakinumab och andra läkemedel (1). Kanakinumab är ett relativt nytt preparat och det finns således alltid en risk för att mindre vanliga interaktioner och biverkningar ännu inte uppmärksammats.

Kanakinumab och TNFα-hämmare
Samtidig användning av kanakinumab och TNFα-hämmare rekommenderas inte (1). Risken för allvarliga infektioner och/eller neutropeni kan öka på grund av additiva immunsuppressiva effekter (2,3). En 24 veckor lång prospektiv kohortstudie inkluderande 244 patienter med reumatoid artrit rapporterade signifikant fler allvarliga infektioner vid behandling med en IL-1 receptorantagonist, anakinra, i kombination med etanercept, en TNFα-hämmare (7 %), jämfört med etanercept ensamt (0 %). Kombinationsbehandling med anakinra och etanercept var även associerat med neutropeni i högre grad jämfört med etanercept ensamt (2 % vs 0 %) (4).

Vid litteratursökning återfinner vi inga studier eller andra publikationer som beskriver användning av kanakinumab tillsammans med TNFα-hämmare. Vi återfinner inte heller några ytterligare publikationer gällande kombinationsbehandling med anakinra och TNFα-hämmare.

Kanakinumab och IL-17 hämmare
I produktresumén för kanakinumab återfinns ingen information gällande kombination med IL-17 hämmare (1). Nationella och internationella interaktionsdatabaser och kunskapskällor varnar inte för några farmakokinetiska interaktioner mellan kanakinumab och IL-17 hämmare (2,3,5). Farmakodynamiska interaktioner kan uppkomma i de fall läkemedel har överlappande verkningsmekanismer och/eller biverkningsprofil. IL-17 hämmare hämmar interaktionen mellan det proinflammatoriska cytokinet interleukin-17A (IL-17A) och dess interaktion med IL-17-receptorn (6). Kombination av flera immunsuppressiva medel kan öka risken för infektioner och generellt rekommenderas försiktighet i de fall kombinationsbehandling övervägs. Överlappande vanliga biverkningar i övrigt inkluderar endast trötthet. I övrigt noteras neutropeni som en vanlig (=1/100, <1/10) biverkning för kanakinumab och som en mindre vanlig (=1/1 000, <1/100) biverkning för IL-17 hämmare (1,6).
I tillägg bör nämnas att benmärgsdepression med agranulocytos rapporterats vid användning av kolchicin (7).

Vid litteratursökning återfinner vi en fallserie i vilken fyra patienter med familjär medelhavsfeber och spondylartrit utan tillräcklig effekt av standardbehandling gått i remission först efter kombination av två olika biologiska läkemedel (8). I ett fall kombinerades anakinra med IL-17 hämmaren sekukinumab. Den 43-åriga kvinnan gick i komplett remission utan några biverkningar. I de andra fallen kombinerades anakinra med TNFα-hämmare respektive IL-6 hämmare samt kanakinumab med IL-6 hämmare med full remission (8).

Alternativ behandlingsstrategi
Ett alternativ i det aktuella fallet, för att undvika kombinationsbehandling med två olika biologiska läkemedel, skulle vara att byta ut kanakinumab mot enbart en TNFα-hämmare. I litteraturen finns enstaka fallstudier i vilka TNFα-hämmare använts för att behandla familjär medelhavsfeber, med varierande resultat (9). Adalimumab är den enda TNFα-hämmaren godkänd för behandling av hidradenitis suppurativa (10). Det skulle i så fall handla om off-label behandling med tanke på att TNFα-hämmare saknar indikation för medelhavsfeber.

1. Novartis. Ilaris (kanakinumab), Produktresumé (SPC) [Internet]. Uppsala: Läkemedelsverket; 25 augusti 2023 [citerad 08 april 2024]; Tillgänglig vid: https://www.fass.se
2. Lexicomp® Drug Interactions [Internet]. Waltham, MA, USA: UpToDate, Inc. Uppdateras periodiskt [citerad 08 april 2024]; Tillgänglig vid: https://www.uptodate.com/drug-interactions
3. Preston, CL, redaktör. Stockley’s Drug Interactions [Internet]. London: Pharmaceutical Press; [citerad 08 april 2024]; Tillgänglig vid: http://www.medicinescomplete.com/
4. Genovese MC, Cohen S, Moreland L, Lium D, Robbins S, Newmark R, m.fl. Combination therapy with etanercept and anakinra in the treatment of patients with rheumatoid arthritis who have been treated unsuccessfully with methotrexate. Arthritis & Rheumatism. 2004;50(5):1412–9.
5. Janusmed interaktioner [Internet]. Region Stockholm: Janusinfo. [citerad 08 april 2024]; Tillgänglig vid: https://janusmed.se
6. Novartis. Cosentyx (sekukinumab), Produktresumé (SPC) [Internet]. Uppsala: Läkemedelsverket; 29 augusti 2023 [citerad 08 april 2024]; Tillgänglig vid: https://www.fass.se
7. Teva. Colrefuz (kolkicin), Produktresumé (SPC) [Internet]. Uppsala: Läkemedelsverket; 20 februari 2023 [citerad 10 april 2024]; Tillgänglig vid: https://www.fass.se
8. Yıldırım D, Kardaş RC, Özkızıltaş B, Vasi İ, Küçük H, Öztürk MA, m.fl. Dual Biologic Therapy in Patients with Familial Mediterranean Fever and Spondyloarthritis: Case-Based Review. Eur J Rheumatol. januari 2023;10(1):29–33.
9. Kuemmerle-Deschner JB, Gautam R, George AT, Raza S, Lomax KG, Hur P. A systematic literature review of efficacy, effectiveness and safety of biologic therapies for treatment of familial Mediterranean fever. Rheumatology. 01 oktober 2020;59(10):2711–24.
10. AbbVie. Humira (adalimumab), Produktresumé (SPC) [Internet]. Uppsala: Läkemedelsverket; 23 juni 2021 [citerad 10 april 2024]; Tillgänglig vid: https://www.fass.se