Finns det dokumenterade positiva effekter av centralstimulantia på POTS?

Fråga: Kvinna med POTS (postural ortostatisk takykardisyndrom) vilket ter sig som hjärtklappningsbesvär vid uppresning. Har även ADHD och ska påbörja behandling med centralstimulantia. Då hjärtklappning är en vanlig biverkning av behandlingen har psykiatern rådfrågat kardiologen kring behandling. Finns det dokumenterade positiva effekter på POTS av behandling med centralstimulantia? Finns det negativa aspekter?

Svar:
Sammanfattning

Vi återfinner tre studier som undersökt effekten av centralstimulantia vid behandling av POTS. En kort randomiserad studie utvärderade akuta effekter på hjärtfrekvens och blodtryck med modafinil 100 mg jämfört med placebo, och noterade en signifikant blodtrycksstegring med modafinil jämfört med placebo men ingen skillnad på hjärtfrekvens eller ortostatiskt blodtryck. Två retrospektiva studier fann att kognitiva symtom vid POTS förbättrades hos en del patienter efter insättning av centralstimulantia. Negativa utfall och behandlingseffekter på kardiovaskulära symtom nämns i studierna endast mycket summariskt.

Utredning

I produktresumén för metylfenidat och dexamfetamin anges arytmi, takykardi och hjärtklappningar som vanliga biverkningar (=1/100, <1/10) (1,2). Produktresumén för lisdexamfetamin anger att takykardi och hjärtklappningar är vanliga biverkningar men har inte arytmi listat som känd biverkning (3). För samtliga ovanstående centralstimulerande preparat anger produktesumén vissa former av kardiovaskulär sjukdom som kontraindikation för behandling samt att försiktighet är indicerat vid behandling av patienter vilkas underliggande medicinska tillstånd kan skadas av ökat blodtryck eller hjärtfrekvens (1–3).

Modafinil är ett centralstimulerande sympatometika som har godkänd indikation för behandling av narkolepsi eller sömnstörning men som också används för behandling av ADHD i Sverige. Modafinils verkningsmekanism är inte helt klarlagd men in vitro och in vivo data tyder på att substansen binder till dopamintransportörer och inhiberar återupptag av dopamin samt har viss effekt på noradrenalintransportörer och inhiberar noradrenalinupptag. Takykardi och palpationer anges som vanliga biverkningar i produktresumén (4).

Vi återfinner ett par studier som rör behandling med centralstimulantia vid Postural Ortostatisk takykardisyndrom (POTS).

En systematisk översiktsartikel från 2023 om läkemedelsbehandling för patienter med POTS inkluderade 17 studier (5) varav en randomiserad kontrollerad studie från 2014 som jämförde behandling modafinil med placebo gällande effekt på hjärtfrekvens och blodtryck (6) och en retrospektiv studie från 2012 om behandling med metylfenidat för besvär med fatigue och pre-synkope-symtom (7). Den systematiska översiktsartikeln gör ingen bedömning kring för- eller nackdelar med användandet av centralstimulerande vid POTS utan återger endast studiernas egna resultat (5). Vi sammanfattar dem här nedan.

Den randomiserade studien från 2014 inkluderade 54 patienter och undersökte om behandling med modafinil gav förvärrade kardiella besvär jämfört med placebo hos patienter med POTS. Studien var en singelblindad överkorsningsstudie där effekten på blodtryck och puls utvärderades för varje patient efter 100 mg modafinil och efter placebo. Studien fann ingen skillnad mellan aktiv behandling och placebo på sittande och stående hjärtfrekvens fyra timmar efter given behandling. Behandling med modafinil ökade sittande och stående blodtryck signifikant jämfört med placebo men man fann ingen skillnad på det systoliska blodtrycket vid ortostatisk undersökning (6). Effekten av modafinil på eventuella kognitiva besvär utvärderades inte.

Den retrospektiva studien från 2012 inkluderade 24 patienter, varav 20 kvinnor, som fick behandling med metylfenidat 10 mg 3 gånger dagligen för POTS i 6 månader. 18 patienter fullföljde hela behandlingstiden, två patienter avslutade behandling på grund av illamående och fyra patienter hade kortare uppföljningstid än 6 månader. 14 av deltagarna som fullföljde studien (77 %) rapporterade förbättring gällande symtom som fatigue och pre-synkope-symtom. För tolv patienter som haft återkommande besvär med synkope rapporterade nio att det inte hade några sådana besvär under studien. Fyra patienter fortsatte ha ortostatiska besvär och tre patienter hade återkommande episoder av synkope trots behandlingen (7).

En översiktsartikel från 2018 om läkemedelsbehandling vid POTS (8) anger att behandling med centralstimulantia kan vara användbart vid POTS då sådana preparat kan ge både vasokonstriktion (med förbättring av blodtrycket) och förbättrad kognition. Artikelförfattarna anger att det finns få studier som utvärderat behandling med centralstimulantia hos patienter med POTS och hänvisar till ovanstående två nämnda studier. Översiktsartikeln anger att ökad takykardi kan utgöra en begränsning för hur väl patienter med POTS tolererar behandling med stimulantia men konstaterar att studien som jämförde modafinil och placebo inte såg signifikant påverkan på patienternas stående hjärtfrekvens (8).

Vi återfinner även en retrospektiv studie från 2018 som undersökte behandlingseffekt av olika läkemedel för fatigue och kognitiv dysfunktion hos patienter med POTS. Studien inkluderade 708 unga patienter där majoriteten (77%) var kvinnor och 98% 18 år eller yngre vid första utvärderingen. 243 patienter fick behandling med metylfenidat, 34 patienter med modafinil och 174 med annan centralstimulantia så som amfetaminsalter, dexmetylamfetamin och lisdexamfetamin. 53 % av patienterna som fick behandling med metylfenidat rapporterade förbättring av kognitiva symtom medan 38 % respektive 43 % rapporterade förbättring vid behandling med lisdexamfetamin och modafinil. Biverkningar som rapporterades var liknande för alla preparat och var minskad aptit, magbesvär, sömnbesvär, påverkan på humör, huvudvärk och takykardi. Man specificerar dock inte hur många som fick besvär med takykardi för respektive preparat och hur allvarlig takykardi det rörde sig om. (9)

1. Concerta (metylfenidat). SPC, Läkemedelsverket [Internet]. 16 november 2022 [citerad 11 april 2024]; Tillgänglig vid: http://www.fass.se
2. Attentin (dexamfetamin). SPC, Läkemedelsverket [Internet]. 02 september 2022 [citerad 11 april 2024]; Tillgänglig vid: http://www.fass.se
3. Elvanse Vuxen (dexamfetamin). SPC, Läkemedelsverket [Internet]. 11 januari 2024 [citerad 11 april 2024]; Tillgänglig vid: http://www.fass.se
4. Modafinil Orifarm (modafinil). SPC, Läkemedelsverket [Internet]. 12 juli 2023 [citerad 11 april 2024]; Tillgänglig vid: http://www.fass.se
5. Vasavada AM, Verma D, Sheggari V, Ghetiya S, Chirumamilla PC, Kotak RA, m.fl. Choices and Challenges With Drug Therapy in Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome: A Systematic Review. Cureus. 15(5):e38887.
6. Kpaeyeh J, Mar PL, Raj V, Black BK, Arnold AC, Biaggioni I, m.fl. Hemodynamic profiles and tolerability of modafinil in the treatment of postural tachycardia syndrome: a randomized, placebo-controlled trial. J Clin Psychopharmacol. december 2014;34(6):738–41.
7. Kanjwal K, Saeed B, Karabin B, Kanjwal Y, Grubb BP. Use of Methylphenidate in the Treatment of Patients Suffering From Refractory Postural Tachycardia Syndrome. American Journal of Therapeutics. januari 2012;19(1):2.
8. Miller AJ, Raj SR. Pharmacotherapy for postural tachycardia syndrome. Auton Neurosci. december 2018;215:28–36.
9. Boris JR, Bernadzikowski T. Therapy for fatigue and cognitive dysfunction in postural orthostatic tachycardia syndrome. Cardiology in the Young. december 2018;28(12):1415–20.