Finns det sena samband mellan centralstimulantia och alopecia totalis?

Fråga: Patient som fått alopecia totalis där orsak inte är känd men bedöms inte vara somatiskt orsakad. Inga övriga hudbesvär. Läkaren har uteslutit andra diagnoser och prover var normala. Håravfall började ett år efter insättning med Elvanse 40 mg, Lergigan och Melatonin. Patienten har nu sparsam återväxt av hår.

Sammanfattning: Vi har återfunnit flertal fallrapporter som nämner utveckling av alopeci vid samtidig behandling med amfetaminer, inklusive ett fåtal med lisdexamfetamin, eller metylfenidat. För metylfenidat nämns även alopeci som en vanlig biverkning men utan närmare specifikation av typ. Några av fallen som vi finner inkluderar även utveckling av håravfall efter längre tids behandling med centralstimulantia. Vi har inte hittat några fall som specifikt gäller dexamfetamin och alopecia totalis.

I en fall-kontrollstudie där man inkluderat patienter med olika former av alopeci fann man ingen association mellan centralstimulantia och de flesta typer av alopeci, förutom för alopecia universalis, men här rörde det sig enbart om tre fall. Det nämns inte heller vad för typ av centralstimulantia dessa patienter behandlandes med eller om tidsförloppet.

Sammantaget kan vi inte uttala oss om det föreligger kausalitet mellan sen utveckling av alopecia totalis och behandling med dexamfetamin men vi kan inte helt utesluta det.

Svar: Alopecia areata (AA) är en kronisk, immunmedierad sjukdom med fläckvis håravfall där patienter vid svåra fall kan tappa allt hår på hårbotten alopecia totalis (AT) eller allt kroppshår alopecia universalis (AU). Mekanismer bakom AA är inte fullständigt kända men AA klassas som en autoimmun sjukdom. Faktorer som infektioner, vaccinationer, emotionell stress, och även tidigare stress såsom barntrauma, har varit kopplat till utvecklingen av AA hos vuxna. Det finns också en genetisk predisposition (1). Hög förekomst av psykiska sjukdomar har rapporterats bland barn och vuxna med AA (2,3).

Alopeci och amfetaminer
I produktresumén för dexamfetamin (Elvanse) anges inte alopeci som biverkning (4). Däremot har denna biverkning rapporterats efter marknadsföring, med oklar frekvens. Det samma gäller för amfetamin (5).

En retrospektiv fall-kontrollstudie av patientjournaler från patienter i åldern 6 till 18 år som besökte dermatologiska kliniker under en 10-årsperiod undersökte sambandet mellan ADHD och olika typer av alopeci. I studien identifierades hos fall (patienter med AA, AT eller AU) och kontroller (patienter utan AA, AT eller AU) om patienter hade centralstimulerande läkemedel: lisdexamfetamin, amfetamin/dextroamfetamin, dexmetylfenidat, och metylfenidat. Totalt inkluderades 124 fall (110 med AA, 11 med AT, och 3 med AU) samt 372 kontroller. Studien hittade inget samband mellan icke-specifik alopeci och användning av centralstimulerande läkemedel. Vid analyser för specifika typer av alopeci hittades ett samband mellan AU och centralstimulerande läkemedel (P<0.0071). Däremot rörde det sig enbart om 3 patienter med AU som hade tagit centralstimulantia, och det saknas en beskrivning av vilka preparat dessa patienter hade tagit. Angående utvecklingen av håravfall hos dessa patienter, hade en lokaliserad fläck av håravfall vid högra tinningen innan tillståndet utvecklades till AU, medan den andra patienten hade ett bandformat AA (”ophiasis pattern”). Den tredje patienten hade gropbildningar på flera naglar utan dokumentation av lokaliserat håravfall innan utvecklingen av AU. Intervallet mellan påbörjad behandling med ADHD-stimulantia och uppkomsten av AU var två till fyra år (6).

Flera fall av diffust håravfall (”thinning”) rapporterades under 60-talet hos kvinnor som tog amfetaminer för viktreduktion. Dessa fall handlade dock inte om AA eller AU och det diskuterades att kausalsamband inte kan bedömas då viktreduktion i sig kan vara kopplat till håravfall (7).

Ett fall beskriver en 5-årig patient med ADHD som först fick en kombination av amfetaminsalter (möjligtvis en kombination av dexamfetamin och levoamfetamin som marknadsförs i USA under namnet Adderall (8)) under en månad. Det bedömdes att effekten inte var tillräckligt och det beslutades att byta till dexamfetamin 30 mg varpå diffust generaliserat håravfall (”thinning”) utvecklades fem dagar efter insättningen. Vid utsättning av dexamfetamin upphörde håravfallet och patienten återinsattes på amfetaminsalter utan nytillkomna problem med håravfall (9). Fallet talar för en positiv dechallenge som innebär att man ser en minskning eller försvinnande av misstänkt biverkning. Positiv dechallenge talar för att ett orsaksamband kan finnas men det är inte något konklusivt (10). Tidsförloppet var även särskilt kort och inte typisk för läkemedelsinducerat telogen effluvium, vilket indikerar att det kan finnas en annan mekanism utöver en eventuell biverkning.

En annan fallrapport från 1988 beskriver försenad utveckling av alopeci. I fallet beskrivs en 57-årig kvinna som behandlades med dextroamfetamin för narkolepsi under en 10-årsperiod som utvecklade en snabb förlust av nästan allt kroppshår. Patienten hade dock en stressperiod i livet utan psykotisk beteende. Alopecia artefacta misstänktes men patienten avböjde konsultation med psykiatri eller hudkliniken (11). Det som beskrivs i fallet är möjligtvis en försenad utveckling av AU. Med tanke på att det fanns andra involverade faktorer är det svårt att bedöma kopplingen mellan dextroamfetamin och AU.

Den norska läkemedelsinformationscentralen RELIS, rapporterar ett fall där en patient utvecklade hårförtunning efter flera års användning av lisdexanfetamin. Läkaren hade uteslutit andra diagnoser och prover var normala (12).

Alopeci och metylfenidat
I produktresumén för metylfenidat anges alopeci som en vanlig biverkning (13) men det specificeras inte närmare vilken eller vilka typer av alopeci som avses. I produktresumén för dexmetylfenidat (ej marknadsfört i Sverige) tillgänglig via kunskaspdatabasen ClinicalKey, anges att alopeci har rapporterats efter marknadsföring. Det framkommer dock ingen information om frekvensen (14).

Vid sökning i litteraturen återfinner vi flertalet fallrapporter där barn och ungdomar har fått alopeci under behandling med metylfenidat (15–18). Sammanfattningsvis beskriver dessa olika typer av alopeci så som fläckvis håravfall, diffust håravfall och hårförtunning, annagen effluvium och AA några veckor efter dosökning eller insättning av av metylfenidat. Dessa fall hade ett tidssamband där dosökning/insättning av metylfenidat inom några veckor ledde till håravfall med positiv dechallenge. I två av fallen (17,18) observerades även positiv rechallenge där biverkningen återkom efter återinsättning av läkemedlen (10). En positiv rechallenge talar generellt starkare för att ett symtom är läkemedelsbiverkningsrelaterat.

Lergigan, melatonin och alopeci
Vi har inte identifierat studier eller fallrapporter som beskriver koppling mellan prometazin eller melatonin och utveckling av alopeci.

1. Messenger AG. Alopecia areata: Clinical manifestations and diagnosis. I: Ofori AO, redaktör. UpToDate [Internet]. UpToDate, Waltham, MA; [citerad 21 oktober 2024]. Tillgänglig vid: https://www.uptodate.com
2. Ghanizadeh A. Comorbidity of psychiatric disorders in children and adolescents with alopecia areata in a child and adolescent psychiatry clinical sample. Int J Dermatol. november 2008;47(11):1118–20.
3. Lauron S, Plasse C, Vaysset M, Pereira B, D’Incan M, Rondepierre F, m.fl. Prevalence and Odds of Depressive and Anxiety Disorders and Symptoms in Children and Adults With Alopecia Areata: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatol. 01 mars 2023;159(3):281–8.
4. Takeda Pharma. Elvanse (dexamfetamin), Produktresumé (SPC) [Internet]. Uppsala: Läkemedelsverket; 2024 [citerad 28 oktober 2024]. Tillgänglig vid: https://www.fass.se
5. Lexicomp® Online. Lexi-Drugs Multinational. Waltham, MA, USA: UpToDate, Inc.; 2024 [citerad 06 november 2024]. Dexamfetamine [Dextroamphetamine] and Amfetamine [Amphetamine]. Tillgänglig vid: https://online.lexi.com
6. Meaux TA, McMahon PM, Jones GN, Bush AE, Kennedy JJ, Poche GW. Association of Alopecia Areata With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Stimulant Medication: A Case-Control Study. Ochsner J. Summer 2021;21(2):139.
7. Fiedler VC. Alopecia and Amphetamine Use-Reply. JAMA. 08 juli 1988;260(2):184.
8. Amphetamine; Dextroamphetamine - ClinicalKey [Internet]. [citerad 28 oktober 2024]. Tillgänglig vid: https://www.clinicalkey.com/#!/content/drug_monograph/6-s2.0-869
9. Brahm NC, Hamilton DR. Alopecia Following Initiation of Lisdexamfetamine in a Pediatric Patient. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2009;11(6):365.
10. Diagnostik vid misstänkta biverkningar | Biverkningar av läkemedel | Läkemedelsboken [Internet]. [citerad 31 oktober 2024]. Tillgänglig vid: https://lakemedelsboken.se/generella-kapitel/biverkningar-av-lakemedel/diagnostik-vid-misstankta-biverkningar/
11. Alopecia: A Relationship to Amphetamine Use? JAMA. 25 mars 1988;259(12):1876.
12. RELIS database 2024. Kan Aduvanz (lisdeksamfetamin) gi generelt hårtap? Id.nr. 17803, RELIS Sør-Øst. (https://svelic.se/utredning/?id=6-17803).
13. Janssen. Concerta (metylfenidat), Produktresumé (SPC) [Internet]. Uppsala: Läkemedelsverket; 2022 [citerad 04 september 2023]. Tillgänglig vid: https://www.fass.se
14. Dexmethylphenidate - ClinicalKey [Internet]. [citerad 01 november 2024]. Tillgänglig vid: https://www.clinicalkey.com/#!/content/drug_monograph/6-s2.0-2718#bib44421
15. Gnanavel S, Hussain S. Alopecia Associated with Use of Methylphenidate: A Case Series. Indian J Psychol Med. 2018;40(4):370–1.
16. Bilaç Ö, Kütük MÖ, Bilaç C. Hair loss due to methylphenidate use: A case study. Indian J Psychiatry. mars 2018;60(1):159.
17. Ardic UA, Ercan ES. Resolution of methylphenidate osmotic release oral system-induced hair loss in two siblings after dose escalation. Pediatr Int Off J Jpn Pediatr Soc. november 2017;59(11):1217–8.
18. Núñez-Garces M, Sánchez-Gayango A, Romero-Pérez C. Reversible Alopecia Secondary to OROS Methylphenidate. Rev Colomb Psiquiatr Engl Ed. 2020;49(3):208–10.