Frågedatum: 2025-09-26
RELIS database 2025; id.nr. 1472, LUPP
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


COX-hämmare och frakturläkning hos vuxna



Fråga: Påverkar korttidsbehandling med COX-hämmare frakturläkning efter operation hos vuxna?

Sammanfattning: Det har inte tillkommit något betydande vetenskapligt underlag för att besvara frågeställningarna efter den tidigare utredningen 2021. Tillgängliga data tyder sammantaget på att en kort behandlingstid av COX-hämmare inte skulle innebära någon större risk för fördröjd eller utebliven frakturläkning hos vuxna (icke-äldre) patienter. Som alltid behövs en individualiserad bedömning av nytta/risk utifrån hälsotillstånd och övriga läkemedel.

Svar: I denna utredning använder vi genomgående termen COX-hämmare, även om det äldre begreppet NSAID står i artiklar och annat utredningsunderlag. COX-hämmare innefattar COX-2-hämmare (coxiber) och icke-selektiva NSAID (icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel).

Prostaglandiner, speciellt prostaglandin E2, påverkar
benbildning och benomsättning via reglering av vissa signalproteiner. Prostaglandinsyntes sker i flera typer av
benceller med hjälp av cyclooxygenas (COX)-enzymer. COX-hämmare skulle därför
teoretiskt kunna försämra benomsättning och frakturläkning. Det är dock
fortfarande oklart hur mycket COX-1 respektive COX-2 bidrar till
prostaglandinproduktionen i benvävnad samt fördelningen mellan konstitutivt
uttryck och induktion vid t.ex. fraktur (1).

Det finns mycket litteratur om effekterna av COX-hämmare på
frakturläkning, men få publicerade randomiserade kliniska prövningar
(RCTs) där säkra slutsatser kan dras. De flesta studier är retrospektiva med
stor risk för systematiska fel och feltolkning på grund av förväxlingsfaktorer.

Frågan har tidigare utretts av en annan
läkemedelsinformationscentral (LIC) i Sverige (2). Författarna beskriver att det
finns otillräckligt vetenskapligt underlag för att bedöma säkerheten med COX-hämmare
under frakturläkning, men att vissa data tyder på negativ påverkan, särskilt
vid långvarig behandling och hos äldre.

Vid sökning i PubMed med fokus på publikationer som har
kommit efter den senaste LIC-utredningen finner vi i huvudsak tre relevanta
artiklar (1,3,4).

En metaanlys av Al Farii et al. inkluderade sex RCTs (n=609
barn och vuxna) (3). COX-hämmaranvändning i
mindre än två veckor visade ingen signifikant ökning av risken för utebliven
frakturläkning (”non-union”; oddskvot 1,56, 95% konfidensintervall (KI) 0,48–5,10)
jämfört med dem som hade fått COX-hämmare under en längre period (>4 veckor)
(oddskvot 5,27, 95% KI 2,34–11.88). Studierna som ingick var heterogena i flera
aspekter såsom inkluderade läkemedel, typ av fraktur samt åldersspann.

En systematisk översikt och metaanalys av Chuang et al.
undersökte evidensen mellan COX-hämmare och fördröjd/utebliven frakturläkning
(delayed union/non-union) (4). Prospektiva, retrospektiva, och
fall/kontroll-studier inkluderades, men i slutändan ingick bara studier med
retrospektiv design i metaanalysen (20 studier, n=523,240 barn och vuxna). Vid
ojusterade analyser hittades att de som använde COX-hämmare hade högre risk för
fördröjd eller utebliven läkning, men när analysen begränsades till de fyra
studier som hade justerat för förväxlingsfaktorer (confounders) sågs ingen
skillnad mellan grupperna (oddskvot 1,11, 95% KI 0,99–1,23). Studierna som
ingick i metaanalysen var heterogena i flera relevanta aspekter såsom
studiedesign, inkluderade läkemedel, typ av fraktur samt åldersspann.

En icke-systematisk översikt av Stroud et al. (1) sammanfattar såväl
prekliniska data som humanstudier. Studiens syfte var att fastställa en
evidensbaserad klinisk riktlinje för användning av icke-steroida COX-hämmare
vid frakturer. Författarna beskriver att det finns evidens för att ketorolak
och indometacin inte har negativ effekt på frakturläkning hos barn, men
att indometacin i sex veckor ökar risken för utebliven läkning av
acetabularfrakturer hos vuxna. Vidare anger de att det saknas standardiserade
studier, varför de inte kan ge rekommendationer avseende preparatval, dosering
eller behandlingsstart/behandlingstid. Fler hög-kvalitativa prospektiva studier
efterlyses.

I vår sökning har vi även funnit några nya studier, men
dessa tillför ingen ny relevant information för att svara på frågeställningen.
Exempelvis en kohortstudie (n= 12,263) av Kataham et al. (5) visade högre risk för
non-union hos vuxna som använt ketorolac inom 30 dagar efter humerusfraktur vid
uppföljning efter 1 år, 2 år och totalt. Patienterna matchades avseende
benägenhetspoäng och man såg ingen skillnad i komplikationer eller
opioidanvändning som skulle tyda på olika svårighetsgrad. Studien var dock
retrospektiv, som de flesta andra, vilket innebär att det alltid finns risk för
okontrollerade confounders. En annan retrospektiv studie, av Chang et al. (6), visade tvärtom inget samband
mellan postoperativ COX-hämmare och läkning efter volar fixering av
radiusfrakturer hos 494 vuxna.

I kunskapsstödet UpToDate tas en viktig faktor upp, nämligen
att sambandet mellan non-union och COX-hämmare i retrospektiva studier kan
spegla att icke-läkande frakturer kräver mer och längre smärtlindring snarare
än kausalsamband. Författarna avråder därför inte från användning (7). Det omvända sambandet skulle
alltså kunna förklara att negativ effekt av COX-hämmare på frakturläkning
främst setts i längre studier.

Aspekter att beakta är den potentiella
blödningsrisken med oselektiva COX-hämmare, t.ex. vid stora frakturhematom,
samt den övriga biverkningsprofilen för alla COX-hämmare. Patientens tillstånd
och möjliga läkemedelsinteraktioner, som t.ex. förekomst av hjärt-kärlsjukdom,
njursvikt, ulcushistorik och antikoagulantia, måste bedömas individuellt ur en
nytta/riskperspektiv.

Referenser:
  1. Stroud SG, Passfall L, Alam JS, Segreto FA, Baum R, Shah NV, m.fl. Do Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs) Adversely Impact Fracture Healing? A Critical Review of the Literature. Curr Rev Musculoskelet Med. June 2025;18(11):504–12.
  2. RELIS database 2021. Undvika NSAID under läkning av fraktur? Id.nr. 1575, ELINOR. (https://svelic.se/utredning/?id=13-1575).
  3. Al Farii H, Farahdel L, Frazer A, Salimi A, Bernstein M. The effect of NSAIDs on postfracture bone healing: a meta-analysis of randomized controlled trials. OTA International. juni 2021;4(2):e092.
  4. Chuang PY, Yang TY, Tsai YH, Huang KC. Do NSAIDs affect bone healing rate, delay union, or cause non-union: an updated systematic review and meta-analysis. Front Endocrinol (Lausanne). 2024;15:1428240.
  5. Katakam A, Joshi T, Jones T, Kohan EM, Alberta FG. Effect of ketorolac administration on the rate of nonunion of operatively treated humeral shaft fractures: A matched cohort analysis. Injury. 23 augusti 2025;56(11):112689.
  6. Chang M, Kasper A, Chung J, Wright J, Pennington M, Ilyas AM. The Effect of Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs on Union Rates Following Operative Repair of Distal Radius Fractures. J Hand Surg Glob Online. juli 2025;7(4):100720.
  7. Solomon DH. Nonselective NSAIDs: Overview of adverse effects. I: Case SM, redaktör. UpToDate Internet. UpToDate, Waltham, MA; citerad 15 september 2025. Tillgänglig vid: https://www.uptodate.com