Frågedatum: 2023-03-17
RELIS database 2023; id.nr. 1860, ELINOR
https://regionvasterbotten.se/fragaelinor
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Lamotrigin till patient med en njure?



Fråga: Lamotrigin till patient med en njure? Patienten står sedan innan på Ergenyl (valproinsyra).

Sammanfattning: Allvarliga njurbiverkningar av lamotrigin är sällsynta, men kan förekomma. Vi bedömer att lamotriginbehandling kan inledas på sedvanligt sätt till patient med singelnjure, under förutsättning av patienten har normal njurfunktion, att indikationen är stark och att bättre behandlingsalternativ saknas. Vi rekommenderar uppföljning av njurfunktion utöver sedvanlig uppföljning av behandlingseffekt och biverkningar. Dosanpassningar efter njurfunktion kan bli aktuella enligt SPC-texten, dock rekommenderas dosjusteringar inte t.ex. enligt rekommendationer för användning av lamotrigin som antiepileptikum hos njurtransplanterade. Therapeutic drug monitoring kan vara indicerad hos den aktuella patienten.

KONSULTERADE KÄLLOR
Svelic, FASS, Meyler's Side effects of drugs, Micromedex, PubMed, VigiLyze (WHO:s internationella biverkningsregister), Janusmed Njurfunktion, Janusmed Riskprofil, Janusmed Interaktioner, The Renal Drug Handbook: The Ultimate Prescribing Guide for Renal Practitioner

Svar: I utredningen behandlas njurrelaterade biverkningar av lamotrigin.

Metabolism och elimination
Försiktighet tillråds när lamotrigin ges till patienter med nedsatt njurfunktion (1). För patienter med nedsatt njurfunktion i slutstadiet ska initialdoser av lamotrigin baseras på de läkemedel som patienten använder samtidigt. Reducerade underhållsdoser kan vara effektivt för patienter med signifikant nedsatt njurfunktion. Dosjusteringar hos njurtransplanterade tycks inte vara nödvändigt (2).

Synbart plasmaclearance hos friska personer är omkring 30 ml/min (1). Clearance för lamotrigin är huvudsakligen metaboliskt med efterföljande eliminering av glukoronidkonjugerat material i urinen. Mindre än 10 % utsöndras oförändrat i urinen. Endast omkring 2 % av lamotriginrelaterat material utsöndras i feces. Clearance och halveringstid är dosoberoende. Den synbara plasmahalveringstiden hos friska personer uppskattas till omkring 33 timmar (intervall 14 till 103 timmar).


Njurrelaterade biverkningar av lamotrigin
I produktresuméns biverkningskapitel listas tubulointerstitiell nefrit (ibland i kombination med uveit) med okänd frekvens som njur- och urinvägsrelaterade biverkningar (1). I WHO:s biverkningsdatabas återfinns drygt 100 st rapporterade fall av tubulointerstitiell nefrit som biverkan av lamotrigin, vilket var ungefär två gånger fler än statiskt förväntat (3). Vi vill påpeka att registret bygger på spontanrapportering och inte alla rapporter är sambandsbedömda. Utdrag och värdering av siffror från biverkningsdatabasen har gjorts av oss och inte av WHO. Överkänslighetssyndrom och läkemedelsreaktion med eosinofili och systemiska symtom (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms; DRESS) listas som mycket sällsynta (<1/10 000) biverkningar och njurpåverkan kan ingå i dessa tillstånd (1). Hematuri har även rapporterats, med en incidens på 0,1 – 5 %) i kliniska studier (4).

I litteraturen förekommer även flera fallrapporter som beskriver potentiella lamotrigininducerade njurbiverkningar. Akut njursvikt, i frånvaro av predisponerande faktorer, inträffade hos en 45-årig kvinna efter 14 dagar med ökande lamotrigindoser (dos okänd) som tilläggsbehandling för komplexa partiella anfall (4,5). Det framgår inte klart men det verkar som att patienten också behandlades med andra läkemedel såsom karbamazepin och klonazepam. Rabdomyolys utvecklades vilket kan ha bidragit till njursvikten.

Lamotrigininducerad akut interstitiell nefrit och snabbt progredierande njurfunktionsnedsättning har även rapporterats i några fallrapporter (6-9). I fallen inträffade uppkomsten av symtom omkring cirka fyra veckor från tidpunkten för dosökning eller initiering av lamotriginbehandling (6). Utsättning av läkemedlet, dialys (i två fall) och steroidbehandling resulterade i återhämtning av njurfunktionen.

Lamotrigin till patient med singelnjure
Personer med singelnjure har ökad risk för utveckling av hypertoni, ökat proteininnehåll i urinen (albuminuri/proteinuri) samt ökad risk för kroniskt nedsatt njurfunktion (10). Dessa patienter skulle teoretiskt kunna vara extra sårbara för njurrelaterade biverkningar av läkemedel då de endast har en njure, men vi har inte hittat några uppgifter om specifikt denna patientgrupp och njurrelaterade biverkningar av lamotrigin.

Vi bedömer att behandling kan inledas på sedvanligt sätt, under förutsättning att patienten har normal njurfunktion. Som en extra försiktighetsåtgärd kan njurfunktionen följas efter behandlingsstart utöver uppföljning av behandlingseffekt och andra biverkningar. Vi rekommenderar även att ni rådgör med Njurmedicin huruvida en kreatininbaserad metod är den mest optimala metoden för att estimera njurfunktionen hos en patient med singelnjure.

Angående det aktuella fallet så vill vi även nämna att lamotrigin interagerar med Ergenyl (valproinsyra) och koncentrationen av lamotrigin kan öka vilket kan leda till biverkningar som exempelvis trötthet, konfusion och ataxi (11). Noggrann monitorering av plasmakoncentrationen av lamotrigin rekommenderas och lamotrigindosen behöver normalt sänkas med cirka 50 % under samtidig behandling med valproinsyra.

Referenser:
  1. Lamictal (lamotrigin), SPC. GlaxoSmithKline. FASS [internet]. Läkemedelsindustriföreningen (LIF). [uppdaterad: 2022-02-21, citerad: 2023-03-09]. Hämtat från: https://www.fass.se/
  2. Sawhney H, Gill SS. Renal transplant recipient seizure practical management. World J Nephrol. 2020 Jun 30;9(1):1-8. doi: 10.5527/wjn.v9.i1.1. PMID: 32742951; PMCID: PMC7360523.
  3. WHO:s internationella biverkningsdatabas VigiLyze. Uppsala: the UMC [hämtat 2023-03-09]. Uppsala Monitoring Center, personlig kommunikation.
  4. LAMOTRIGINE. In: IBM Micromedex DRUGDEX [Internet]: IBM Watson Health, Greenwood Village, Colorado, USA. [cited 2023-03-10] Available at: https://www.micromedexsolutions.com/
  5. Schaub JE, Williamson PJ, Barnes EW, Trewby PN. Multisystem adverse reaction to lamotrigine. Lancet. 1994 Aug 13;344(8920):481. doi: 10.1016/s0140-6736(94)91818-x. PMID: 7914595.
  6. Matta A, Assalie NA, Gupta RK, Del Pilar Morales M, Conti R. A rare case of lamotrigine-induced acute interstitial nephritis. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2016 Dec 15;6(6):32976. doi: 10.3402/jchimp.v6.32976. PMID: 27987281; PMCID: PMC5161798.
  7. Fervenza FC, Kanakiriya S, Kunau RT, Gibney R, Lager DJ. Acute granulomatous interstitial nephritis and colitis in anticonvulsant hypersensitivity syndrome associated with lamotrigine treatment. Am J Kidney Dis. 2000 Nov;36(5):1034-40. doi: 10.1053/ajkd.2000.19107. PMID: 11054362.
  8. Mönckeberg G, Vukusich A, Valls G, Rosenberg H. Nefritis intersticial aguda y lamotrigina [Acute interstitial nephritis associated to lamotrigine use. Report of one case]. Rev Med Chil. 2004 Jun;132(6):742-6. Spanish. doi: 10.4067/s0034-98872004000600011. PMID: 15332376.
  9. Kolomeyer AM, Kodati S. Lamotrigine-induced tubulointerstitial nephritis and uveitis-atypical Cogan syndrome. Eur J Ophthalmol. 2015 Dec 1;26(1):e14-6. doi: 10.5301/ejo.5000674. PMID: 26350991.
  10. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Solitary or Single-functioning Kidney [Internet]. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2020 [updated 2020-10; cited 2023-03-07]. Available from: https://www.niddk.nih.gov/
  11. Janusmed Interaktioner. Janusmed, Region Stockholm. [hämtat 2023-03-10]. Hämtat från: http://www.janusinfo.se