Påverkas upptag av olanzapin av obesitaskirurgi?

Fråga: Kan obesitaskirurgi i form av gastric bypass (GBP) eller gastric banding (GB) påverka upptaget av olanzapin? Frågan gäller en patient som behandlas med olanzapin och kan bli aktuell för antingen GBP eller GB.

Sammanfattning: Det finns mycket begränsat med information om eventuell påverkan av olanzapins farmakokinetik efter obesitaskirurgi (inklusive gastric bypass och gastric banding). Vi rekommenderar att man mäter plasmakoncentrationen före insättning av lågkaloridiet, samt mer frekvent monitorering av biverkningssymtom, klinisk effekt och plasmakoncentrationer av olanzapin före och efter obesitaskirurgi.

Svar: Obesitaskirurgi (bariatrisk kirurgi/fetmakirurgi) kan påverka absorptionen av läkemedel och både ökad och minskad exponering har visats för olika läkemedel, där typ av ingrepp samt tid sedan ingreppet gjordes är av betydelse (1). Grad av påverkan på läkemedels absorption beror på typ av bariatrisk kirurgi och läkemedelsspecifika biokemiska och galeniska egenskaper (2). Risken för påverkan på absorption av läkemedel är större vid malabsorptiva ingrepp, däribland gastric bypass (GBP) (1). Gastric banding (GB) och gastric sleeve (GS) räknas som restriktiva ingrepp. Förutom detta finns även stor interindividuell variabilitet avseende påverkan på läkemedels absorption efter obesitaskirurgi. Patienter som genomgått obesitaskirurgi behöver monitoreras extra avseende effekt, biverkningar och dosbehov av läkemedel de två första åren efter obesitaskirurgi, eftersom eventuell farmakokinetisk påverkan på patientens läkemedelsbehandling kan förändras över tid. Förändringarna kan vara endera permanenta eller förändras över tid till följd av adaptation av magtarmkanalen, samt att viktnedgång kan påverka terapibehov och läkemedels farmakokinetik (inklusive CYP-aktivitet) över tid.

Vid litteratursökning återfinns endast ett fall där man mätt koncentrationen av olanzapin i en större patientpopulation där man undersökte effekten på psykofarmakas farmakokinetik före och efter obesitaskirurgi (GBP 79 %, GS 21 % (ej specificerat per läkemedel), ett års uppföljning) (3). Hos patienten som behandlades med olanzapin såg man inte någon påverkan på olanzapin-koncentrationen postoperativt (typ av ingrepp redovisas ej).

I en systematisk översiktsartikel från 2017 summerades och diskuterades påverkan på 25 läkemedel (som studerats på minst fyra patienter) utifrån läkemedlens biokemiska egenskaper (pKa, fettlöslighet, permeabilitet) och beredningsformer (2). Författarna nämner olanzapin som ett läkemedel som enligt det biofarmaceutiska klassificeringssystemet klassificeras som BCS klass 2 (låg löslighet, hög membranpermeabilitet), men redovisar inga farmakokinetiska data för olanzapin. För inkluderade läkemedel tillhörande BCS-klass II sågs lägre exponering för tre av fem läkemedel.

Olanzapin är ett läkemedel med hög fettlöslighet (logP 4,1) och är en svag bas (pKa 10,6) (4). Maximal plasmakoncentration (Cmax) nås relativt sent (Tmax 6 timmar) (4). Utifrån ett teoretiskt resonemang kan detta indikera att olanzapin troligen absorberas huvudsakligen i tunntarmen, och att det möjligen är beroende av en stor absorptionsyta för fullständigt upptag, samt att absorptionsprocessen troligen är långsam.

Malabsorptiva ingrepp som GBP skulle teoretiskt – på grund av snabbare passagetider och mindre absorptionsyta - kunna påverka absorptionsprocessen negativt. Teoretiskt skulle risken för malabsorption vara mindre efter GB, men data saknas.

Olanzapin har en relativt lång halveringstid på cirka 30 timmar (21-54) (4), vilket innebär att jämnviktskoncentration förväntas uppnås efter cirka en veckas behandling.

Vi rekommenderar en mer frekvent monitorering av biverkningssymtom, klinisk effekt och plasmakoncentrationer av olanzapin före och efter obesitaskirurgi. Förslagsvis mäts patientens nivåer av olanzapin både i den preoperativa fasen innan start med den lågkaloridiet som sätts in veckorna innan operation och direkt innan operation, då man sett att även dieten kan påverka farmakokinetiken av psykofarmaka (3). För monitorering av patientens olanzapin-nivåer efter ingreppet föreslår vi provtagning två till fyra veckor efter ingreppet och därefter individuell regelbunden uppföljning utifrån effekt och eventuella biverkningar under de första 2 åren efter operationen.

Vid misstänkt malabsorption av perorala läkemedel har det föreslagits att man prova att dela upp dygnsdosen i flera doseringstillfällen per dag och eventuellt dosanpassning. Likaså har byte till orala lösningar, munlösliga/dispergerbara tabletter eller krossning av vanliga tabletter (ej depottabletter) föreslagits för att minimera upplösningstiden, samt att man till vissa patienter kan behöva överväga andra administreringsvägar (1).

Konsulterade källor: Svelic, PubMed

1. Lorico S, Colton B. Medication management and pharmacokinetic changes after bariatric surgery. Can Fam Physician. 2020 Jun;66(6):409-416. PMID: 32532720; PMCID: PMC7292522.
2. Hachon L, Declèves X, Faucher P, Carette C, Lloret-Linares C. RYGB and Drug Disposition: How to Do Better? Analysis of Pharmacokinetic Studies and Recommendations for Clinical Practice. Obes Surg. 2017 Apr;27(4):1076-1090. doi: 10.1007/s11695-016-2535-z. PMID: 28124236.
3. Wallerstedt SM, Nylén K, Axelsson MAB. Serum concentrations of antidepressants, antipsychotics, and antiepileptics over the bariatric surgery procedure. Eur J Clin Pharmacol. 2021 Dec;77(12):1875-1885. doi: 10.1007/s00228-021-03182-1. Epub 2021 Jul 16. PMID: 34269840; PMCID: PMC8585833.
4. Wishart DS et al. DrugBank Online [Internet]. OMx Personal Health Analytics Inc. 2006. Olanzapine [cited 2024-04-23]. Available from: https://go.drugbank.com/