Risk för virusinfektion vid gabapentinbehandling

Fråga: En patient till mig har avbrutit gabapentinbehandling på grund av att det till min förvåning står ”virusinfektion” som vanlig biverkan. Detta är ju en rätt vanlig medicin, varför detta möjligen är en viktig fråga. Hur ska vi förstå detta i kombination med coronavirus?

Svar: SAMMANFATTNING
Det finns i dagsläget inget stöd för att behandling med gabapentin bör sättas ut profylaktiskt under rådande pandemi för att minska risken för att insjukna i covid-19.

Ingen ökad risk för infektioner, inklusive virusinfektioner sågs i en metaanalys av 15 kliniska prövningar av gabapentin hos vuxna patienter.

Luftvägsinfektioner finns listat som vanlig biverkan i produktresumén för gabapentin, men det bör noteras att detta endast har rapporterats i kliniska studier hos barn 3-12 år, när gabapentin givits som tilläggsbehandling till annan antiepileptisk behandling. Virusinfektion anges som mycket vanlig biverkning, men även detta baseras på data från ovanstående barnpopulation. I placebokontrollerade studier av gabapentin som tilläggsbehandling vid epilepsi hos barn över 12 år och vuxna, samt vid neuropatisk smärta hos vuxna, rapporterades virusinfektion istället mer sällan för gabapentin än placebo. I den amerikanska produktresumén anges att virusinfektioner setts hos mindre än 1% av vuxna som behandlats med gabapentin för neuropatisk smärta. Detta bygger på data från både dubbelblinda och öppna studier, vilket gör att frekvensen inte kan jämföras med placebo.

SVAR
I produktresumén och den farmakologiska databasen Micromedex (1,2) listas virusinfektion och feber som mycket vanliga biverkningar för gabapentin. I de kliniska studier som låg till grund för godkännandet skiljde sig dock förekomsten mycket mellan vuxna och barn (tabell 1):

• I en mindre studie av gabapentin som tilläggsbehandling till annan antiepileptisk behandling hos barn mellan 3 och 12 år förekom viroser i högre frekvens i behandlingsgruppen (10,9%, n=119) jämfört med placebo (3,1%, n=128) (3,5). Luftvägsinfektion utan närmare specifikation rapporterades hos 2,5% jämfört med 0,8% i placebogruppen. Övre luftvägsinfektion, rinit och faryngit var inte vanligare för gabapentin än placebo.


• Hos barn över 12 år och vuxna med epilepsi (gabapentin som tilläggsbehandling till annan antiepileptisk behandling: 543 patienter, placebo: 378 patienter) rapporterades virusinfektioner hos 1,3% jämfört med 2,1% för placebo (3-5).


• Hos vuxna med neuropatisk smärta (gabapentin: 821 patienter, placebo: 537 patienter) rapporterades infektion hos 4,6% jämfört med 7,4% för placebo (3,4).


• Enligt säkerhetsdata från kliniska prövningar hos vuxna med neuropatisk smärta (n=1173) var virusinfektion en sällsynt biverkning (<1%) (5). Detta innefattar både dubbelblinda och öppna studier, vilket gör att frekvensen inte kan jämföras med placebo.


• I två kontrollerade studier hos vuxna med postherpetisk neuralgi (gabapentin: 336 patienter, placebo: 227 patienter) förekom infektion (ospecificerat) hos 5,1% jämfört med 3,5% i placeboarmen (5).

Biverkning	Indikation	Gabapentin	% rapporterad biverkning	Placebo	% rapporterad biverkning
Virusinfektion	Epilepsi 3-12 år	n = 119	10,9 %	n = 128	3,1 %
Luftvägsinfektion	Epilepsi 3-12 år	n = 119	2,5 %	n = 128	0,8 %
Övre luftvägsinfektion	Epilepsi 3-12 år	n = 119	>2 %	n = 128	Vanligare för placebo
Virusinfektion	Epilepsi >12 år och vuxna	n = 543	1,3 %	n = 378	2,1 %
Infektion	Neuropatisk smärta, vuxna	n = 821	4,6 %	n = 537	7,4 %
Virusinfektion	Neuropatisk smärta, vuxna	n = 1173	< 1 %	-	-
Infektion	Postherpetisk neuralgi, vuxna	n = 336	5,1 %	n = 227	3,5 %

I en metaanalys av 16 kliniska prövningar av gabapentin, där 15 studier gällde vuxna patienter, sågs ingen ökad risk för infektioner, inklusive virusinfektioner (6).

I WHOs biverkningsdatabas VigiBase (7) finns totalt 67 rapporter där gabapentin misstänks ha orsakat virusinfektioner. Detta är färre rapporter än förväntat. Vid sökning i PubMed med sökord som ”viral infection” och ”gabapentin” återfinns inga fallrapporter (8).

Vi har i litteraturen varken funnit någon diskussion, reproduktion av data eller föreslagen mekanism bakom den ökade förekomst av luftvägs- och virusinfektioner som sågs i studien av gabapentin som tilläggsbehandling vid epilepsi hos barn (8). Det framkommer inte om den antiepileptiska grundbehandlingen skiljde sig åt mellan behandlingsarmarna, vilket gör att det inte går att uttala sig om ett eventuellt orsakssamband. Vi har inte heller återfunnit några detaljer kring vilka typer av virusinfektioner som rapporterades (1-5, 7-8). Det bör även poängteras att studien innehöll lite drygt 100 barn i varje behandlingsarm vilket gör att slumpmässiga fynd inte kan uteslutas. Dessutom försvåras tolkningen av att de infektiösa biverkningarna rapporterats med ett flertal likartade termer, såsom virusinfektion, luftvägsinfektion, rinit, övre luftvägsinfektion och faryngit, med olikartad förekomst. Det är även vanskligt att dra slutsatser från en pediatrisk population till vuxna, med eventuellt olika läkemedelskombinationer och skilda indikationer.

Ingen specifik information om gabapentinanvändning och coronavirus har återfunnits i litteraturen (8). Vi inväntar även svar från Läkemedelsverket avseende myndighetens kännedom om eventuella data om gabapentin och coronavirus.

I dagsläget finns dock inget stöd för att behandling med gabapentin bör sättas ut profylaktiskt under rådande pandemi för att minska risken för att insjukna i covid-19.

Referenser:

1. Svensk produktresumé Neurontin. www.FASS.se, läst 2020-03-30.
2. Gabapentin. MICROMEDEX Healthcare Series, Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado. [2020-03-23]. Available from: http://www.micromedexsolutions.com/
3. Pfizer medical information, [email protected], personal communication 2020-03-26
4. Schweizisk produktresumé för Neurontin http://www.compendium.ch/product/91316-neurontin-filmtabl-600-mg/MPro
5. Amerikansk produktresumé för Neurontin. http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2009/020235s041,020882s028,021129s027lbl.pdf
6. Zaccara G, Giovannelli F, Giorgi FS, Franco V, Gasparini S, Tacconi FM. Do antiepileptic drugs increase the risk of infectious diseases? A meta-analysis of placebo-controlled studies. Br J Clin Pharmacol. 2017 Sep;83(9):1873-1879.
7. VigiBase -WHO global individual case safety report database. World Health Organization [2020-03-24].
8. PubMed [Internet]. US National Library of Medicine/National Institutes of Health. [cited [2020-03-24]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed.