Behandling av hypersalivering

Fråga: Vilka alternativ finns för läkemedelsbehandling av hypersalivering? Kvinna i 70-årsåldern med typ 2-diabetes, förmaksflimmer, KOL och hypertoni. Efter tidigare stroke sväljningssvårigheter och sondmatas därför via PEG. Därtill stora besvär med hypersalivering. Behandlas idag med skopolaminplåster (1 mg/72 timmar, bytes var tredje dag) mot hypersalivering och upplever viss effekt av detta, dock inte tillräcklig. Kan skopolamindosen höjas eller finns det andra läkemedel som kan övervägas i detta fall? Läkemedelslista: Esomeprazol Natriumklorid Eliquis Hydroklortiazid Metoprolol Lerkanidipin Ramipril Simvastatin Paracetamol/kodein Oxazepam Paraflex Spiriva Acetylcystein Scopoderm Novorapid Lantus Forlax

Sammanfattning: Då patienten redan idag behandlas med två antikolinerga läkemedel (transdermalt skopolamin samt inhalerat tiotropium) bör man iaktta försiktighet vid insättande av ytterligare antikolinerga läkemedel.

Viss erfarenhet finns av att ge Scopodermplåster i en högre dos, maximalt 2 plåster samtidigt.

Ett annat antikolinergikum som kan övervägas är Atropin ögondroppar (administrerade sublingualt) eller Sialanar. Dessa har lägre potential att passera blod-hjärnbarriären vilket minskar risken för centralnervösa biverkningar.

Vid behandling med antikolinerga läkemedel bör patienten följas upp med avseende på antikolinerga biverkningar såsom minnesstörningar, konfusion, urinretention, förstoppning och hjärtpåverkan.

I de fall då antikolinergikum inte bedöms som lämpligt eller vid kvarstående besvär kan botoxinjektioner i parotis- och submandibulariskörtlarna istället övervägas.

Vid all behandling som syftar till eller har som biverkan att minska salivproduktionen bör man även vidta åtgärder för att bevara tandstatus hos patienterna.

Svar: Hypersalivering är ett vanligt förekommande tillstånd, vilket i Sverige drabbar ca 1% av befolkningen[1]. Orsaken till hypersalivering är sällan ökad salivproduktion utan snarare nedsatt orofacial motorik p.g.a. cerebral pares, stroke, ALS m.m. Vissa läkemedel kan även ge hypersalivering som biverkan [1].

Läkemedelsbehandling av hypersalivering
Farmakologisk behandling av hypersalivering görs med antikolinerga läkemedel, vilka hämmar salivproduktionen [1].

Antikolinerga läkemedel bör förskrivas med försiktighet till äldre patienter. Den åldrande kroppen är mer känslig för denna typ av läkemedel och hos dessa patienter kan ge upphov till både centrala (kognitiv påverkan) och perifera (urinretention, förstoppning) biverkningar. Centralnervösa biverkningar av antikolinergika kan uttrycka sig som alltifrån lättare minnesstörningar till konfusion [2].
Olika antikolinerga läkemedelssubstanser skiljer sig åt avseende graden av centralnervösa effekter. Atropin har lägre permeabilitet över blod/hjärnbarriären och har därför lägre potential att ge kognitiva biverkningar [3].

I nuläget finns det i Sverige inget läkemedel som är godkänt för peroral behandling av hypersalivering hos vuxna. Det finns emellertid riktlinjer från andra europeiska länder kring off-labelanvändning av ett antal läkemedel, se nedan [4].

Behandlingsalternativ
Då patienten har sväljningssvårigheter och PEG bör man i första hand välja icke-peroral behandling av hypersalivering, alternativt behandling med lokal effekt i munhålan.
I andra hand kan man överväga behandling via PEG.

Icke-peroral behandling

Skopolaminplåster
Patienten behandlas idag med skopolamin i plåsterform med styrkan 1 mg/72 timmar, vilket enligt NHS riktlinjer för behandling av hypersalivering är detta den maximala rekommenderade dosen. Enligt samma riktlinjer kan man vid behov gradvis doshöja genom att administrera halva plåster [5,6].
Enligt riktlinjer från ett Irländskt hospice kan man vid behandling av hypersalivering vid behov applicera två plåster samtidigt, och även här beskrivs möjligheten att klippa i plåstren [7]. Dock har vi inte tillgång till ursprungskällor för dessa påståenden, och enligt produktresumén för Scopoderm ska plåstren inte klippas eller dosen ökas över ett plåster/72 timmar. Det är dock värt att notera att det verkar finnas klinisk erfarenhet av att klippa i Scopodermplåster i syfte att fininställa den totala dosen.
Man bör vara medveten om att doshöjning av skopolamin också ökar risken för antikolinerga biverkningar, vilka p.g.a. patientens övriga sjuklighet kan vara svår att identifiera och följa upp.

Botoxinjektioner
Injiceras i salivkörtlarna och ger långvarig reduktion av salivproduktionen. Det enda botoxpreparatet i Sverige med indikationen kronisk hypersalivering är Xeomin [8].

Behandling med lokal effekt

<>bAtropin 1 % ögondroppar
Doseras 1–2 droppar sublingualt (alternativt blanda med 10 ml vatten för munsköljning). Maxdos 2 droppar x4 [5].
Hyoscyamin, den aktiva isomeren av atropin absorberas fullständigt vid oral och sublingual administrering [9]. P.g.a. atropins lägre permeabilitet över blod-hjärnbarriären är risken för centralnervösa biverkningar sannolikt lägre än för andra antikolinerga läkemedel [3].

Läkemedelsbehandling via PEG

Glykopyrronium
Finns som oral lösning (Sialanar) vilken är godkänd för behandling av barn från 3 år. Glykopyrronium är en perifer muskarinantagonist med effekt liknande atropin [10].
Sialanar kan även användas till vuxna. Enligt doseringsriktlinjer från NHS så är startdosen för vuxna 200 µg glykopyrroniumbromid (motsvarande 160 µg glykopyrronium, d.v.s. 0,5 ml Sialanar) 2 gånger dagligen. Dosökning med 200-400 µg 1 gång per vecka till maximal dos om 600 µg (1,5 ml) 3 gånger dagligen [5].
De vanligast förekommande biverkningarna är irritabilitet (mycket vanlig biverkan) samt agitation och dåsighet (vanliga biverkningar) [10].

Patientens övriga sjukdomar
Det är värt att notera att patienten redan behandlas med ett antikolinergikum, tiotropium (Spiriva), mot sin KOL. Inhalerat tiotropium kan i vissa fall ge upphov till centralnervösa biverkningar såsom yrsel och huvudvärk (mindre vanlig biverkan, 0,1-1 % frekvens) [11]. Behandling med ytterligare antikolinergika ökar risken för centralnervösa effekter.

Antikolinergika vid förmaksflimmer
Antikolinerga läkemedel har potential att påverka hjärtfrekvensen. Således bör man överväga tätare uppföljning av patientens hjärtflimmer vid behandling med antikolinerga läkemedel [12].

Patientens övriga läkemedel
Inga av patientens övriga läkemedel medför någon direkt risk för ökad salivproduktion. Det föreligger inte heller några interaktioner mellan patientens ordinarie läkemedel och de läkemedel som listas här ovan.

1. Salivläckage [Internet]. Internetmedicin. [citerad 26 april 2022]. Tillgänglig vid: https://www.internetmedicin.se/behandlingsoversikter/neurologi/salivlackage/
2. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre [Internet]. Socialstyrelsen; 2017. Tillgänglig vid: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2017-6-7.pdf
3. Brown JH, Brandl K, Wess J. Muscarinic Receptor Agonists and Antagonists. I: Brunton LL, Hilal-Dandan R, Knollmann BC, redaktörer. Goodman & Gilman’s: The Pharmacological Basis of Therapeutics [Internet]. 13:e uppl. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2017 [citerad 02 maj 2022]. Tillgänglig vid: accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?aid=1162533953
4. Brist på hyoscyamin [Internet]. [citerad 27 april 2022]. Tillgänglig vid: https://janusinfo.se/nyheter/nyheter/2021/bristpahyoscyamin.5.6a51817e17d14bd8f01a1484.html
5. Pharmacological Management of Hypersalivation in Children and Adults [Internet]. Pan Mersey Area Prescribing Committee (APC); 2017. Tillgänglig vid: https://www.panmerseyapc.nhs.uk/media/2066/hypersalivation.pdf
6. Pharmacological Management of hypersalivation in Adults [Internet]. Surrey & North West Sussex Area Prescribing Committee; 2020. Tillgänglig vid: https://surreyccg.res-systems.net/PAD//Content/Documents/2/Hypersalivation%20Pathway%20Adults-%20Final%20Jan%2020.pdf
7. The use of Scopoderm transdermal patches in palliative care [Internet]. Our Lady’s Hospice and Care Services; Tillgänglig vid: https://olh.ie/wp-content/uploads/2019/01/The-use-of-Scopoderm-transdermal-patches-in-palliative-care.pdf
8. Xeomin - FASS Vårdpersonal [Internet]. [citerad 27 april 2022]. Tillgänglig vid: https://www.fass.se/LIF/product?nplId=20100722000037&userType=0
9. Hyoscyamine [Internet]. [citerad 09 maj 2022]. Tillgänglig vid: https://go.drugbank.com/drugs/DB00424
10. Sialanar - FASS Vårdpersonal [Internet]. [citerad 27 april 2022]. Tillgänglig vid: https://www.fass.se/LIF/product?userType=0&nplId=20150306000014
11. Spiriva® - FASS Vårdpersonal [Internet]. [citerad 02 maj 2022]. Tillgänglig vid: https://www.fass.se/LIF/product?userType=0&nplId=20020503000356
12. Penttilä J, Kuusela T, Scheinin H. Analysis of rapid heart rate variability in the assessment of anticholinergic drug effects in humans. Eur J Clin Pharmacol. september 2005;61(8):559–65.