Alternativ till fluoxetin vid urtikaria

Fråga: Vilket antidepressivum skulle kunna övervägas till en patient efter urtikaria i samband med fluoxetinanvändning? Överväger bupropion eller vortioxetin, eller finns det något annat lämpligt preparat? 35-årig kvinna med depression och ångestsymptom. Lider även av obesitas, astma, eksem och hypotyreos. Påbörjade fluoxetinbehandling för ca 2 månader sedan, stegvis dosupptrappning till 20 mg dagligen med god behandlingseffekt. Efter ca 6 veckors behandling debut av urtikaria varvid fluoxetin seponerades i ca 2 veckor. Därefter återupptagen behandling med fluoxetin. Kort därefter recidiv av hudutslag och klåda varefter fluoxetin återigen utsattes. Efter detta besvär med persisterande kliande eksem vilket behandlas med antihistamin. Patienten har tidigare behandlats med amitriptylin p.g.a. sömnproblem vilket gett biverkningar i form av muntorrhet och ökad trötthet.

Sammanfattning: Flertalet antidepressiva läkemedel kan ge upphov till hudbiverkningar. Tillgängliga data tyder på att korsreaktivitet inom SSRI-gruppen förekommer, varför man vid uppkomst av dessa biverkningar om möjligt bör byta till ett antidepressivt preparat i en annan grupp.
I Region Örebro län rekommenderas mirtazapin, duloxetin och fluoxetin före vortioxetin och bupropion till de patienter som inte tolererar SSRI.
För vissa patienter har mirtazapin visats kunna minska besvär av urtikaria. Aptitökning och viktuppgång är dock en mycket vanlig biverkan, vilket bör tas i beaktande för överviktiga och obesa patienter.
Vortioxetin och bupropion har en större procentuell andel rapporterade hudbiverkningar jämfört med duloxetin och venlafaxin.
Viss data tyder på att patienter som behandlas med vortioxetin i större utsträckning drabbas av viktökning jämfört med patienter som behandlas med SSRI.

Svar: Hudbiverkningar såsom utslag, urtikaria och klåda är vanliga biverkningar av fluoxetin, såväl som andra SSRI-läkemedel [1–4]. Enligt en svensk registerstudie av 1861 inrapporterade biverkningar för SSRI rörde 11,4 % av de inrapporterade biverkningarna dermatologiska besvär. [5]

Enligt en reviewartikel så är risken för utslag/pruritus störst för bupropion (3,7%). Fluoxetin, paroxetin, sertralin och venlafaxin hade lägst risk för denna typ av biverkan, med en incidens mindre än 1%. [6] Dessa siffror motsägs dock till viss del av inrapporterade biverkningar.
I WHOs biverkningsdatabas Vigibase finns totalt 82 134 biverkningsrapporter som rör fluoxetin. 11 194 (8 %) av dessa rör hudbiverkningar. För övriga SSRI-preparat är motsvarande procentsatser sertralin 5 %, citalopram 5 %, escitalopram 5 %, paroxetin 5% och fluvoxamin 7%. [7]
Frekvensen av biverkningsrapporter kan tolkas som en något förhöjd risk för hudbiverkningar av fluoxetin jämfört med övriga SSRI. Dock bör dessa siffror tolkas med stor försiktighet då denna databas innehåller biverkningar som rapporterats både från allmänhet och från hälso- och sjukvårdspersonal och det är oklart om en sambandsbedömning mellan läkemedel och biverkan genomförts.

Korsreaktivitet mellan olika SSRI-preparat förekommer, framförallt mellan fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin och sertralin [8]. Vid preparatbyte p.g.a. hudreaktioner bör man således iaktta försiktighet och om möjligt byta till en annan klass av antidepressiva läkemedel. Någon korsreaktivitet mellan SSRI och tricykliska antidepressiva läkemedel (TCA) har ej observerats. [6,9]

En fallrapport från 1992 beskriver hur man fått 4 patienter med hudbiverkningar av fluoxetin att tolerera behandligen genom ett desensitiseringsprotokoll i samband med återinsättning. Vi har dock inom ramen för denna utredning endast kommit åt abstract för denna artikel. [10]

Alternativ
Mirtazapin, bupropion, vortioxetin, venlafaxin och duloxetin är antidepressiva läkemedel som inte hör till gruppen SSRI.
I Region Örebro län rekommenderas mirtazapin, venlafaxin och duloxetin som andrahandsval i de fall SSRI inte är lämpligt. Bupropion och vortioxetin har lägre rekommendationsgrad p.g.a. högre pris och sämre dokumenterad säkerhet, t.ex. för kvinnor i reproduktiv ålder. [11]
Hudbiverkningar är vanligt förekommande även vid användning av dessa läkemedel [12–15]. I biverkningsdatabasen anges hudbiverkningar i 4 % av rapporterna för mirtazapin, i 5 % av rapporterna för duloxetin och venlafaxin, samt i 9 % av rapporterna för bupropion och vortioxetin [7]. Precis som i fallet SSRI bör siffrorna tolkas med försiktighet även här.

Det finns viss evidens för att mirtazapin de facto kan användas för att behandla kronisk urtikaria. En fallrapport beskriver hur svår kronisk urtikaria hos en 70-årig kvinna gick i remission efter 7 dagars behandling med mirtazapin. 6 dagar efter utsättning av mirtazapin återkom besvären för att sedan återigen försvinna 5 dagar efter återinsättning av mirtazapin. [16]
Enligt författarna till en reviewartikel kan insättning av mirtazapin övervägas till patienter med klåda, som inte har svarat på konventionell behandling [17].

En mycket vanlig biverkan (förekommer hos =10 % av behandlade patienter) av mirtazapin är aptitökning och viktuppgång, vilket bör beaktas vid behandling av patienter med övervikt.

Användning av bupropion, duloxetin och venlafaxin kan leda till aptitnedsättning, anorexi eller illamående (vanliga biverkningar, förekommer i 1-10 % av behandlade patienter) [12–15].

En studie av de inrapporterade biverkningarna för vortioxetin fann en procentuellt större andel rapporterad viktuppgång för vortioxetin, jämfört med SSRI som grupp [18].

Vi har genom PubMed-sökningar inte hittat någon evidens för förekomst av korsreaktivitet mellan SSRI och mirtazapin, bupropion, venlafaxin, duloxetin eller vortioxetin.

1. Fontex® - FASS Vårdpersonal [Internet]. [citerad 04 april 2024]. Tillgänglig vid: https://www.fass.se/LIF/product?userType=0&nplId=19961108000027#side-effects
2. Warnock JK, Morris DW. Adverse cutaneous reactions to antidepressants. Am J Clin Dermatol. 2002;3(5):329–39.
3. Lange-Asschenfeldt C, Grohmann R, Lange-Asschenfeldt B, Engel RR, Rüther E, Cordes J. Cutaneous adverse reactions to psychotropic drugs: data from a multicenter surveillance program. J Clin Psychiatry. september 2009;70(9):1258–65.
4. Kimyai-Asadi A, Harris JC, Nousari HC. Critical overview: adverse cutaneous reactions to psychotropic medications. J Clin Psychiatry. oktober 1999;60(10):714–25; quiz 726.
5. Spigset O. Adverse reactions of selective serotonin reuptake inhibitors: reports from a spontaneous reporting system. Drug Saf. mars 1999;20(3):277–87.
6. Mitkov MV, Trowbridge RM, Lockshin BN, Caplan JP. Dermatologic side effects of psychotropic medications. Psychosomatics. 2014;55(1):1–20.
7. VigiAccess [Internet]. [citerad 22 april 2021]. Tillgänglig vid: http://vigiaccess.org/
8. Warnock CA, Azadian AG. Cross-sensitivity between paroxetine and sertraline. Ann Pharmacother. april 2002;36(4):631–3.
9. Krasowska D, Szymanek M, Schwartz RA, Myśliński W. Cutaneous effects of the most commonly used antidepressant medication, the selective serotonin reuptake inhibitors. J Am Acad Dermatol. maj 2007;56(5):848–53.
10. Leznoff A, Binkley KE, Joffee RT, Levitt A, Richter MA. Adverse cutaneous reactions associated with fluoxetine strategy for reintroduction of this drug in selected patients. J Clin Psychopharmacol. oktober 1992;12(5):355–7.
11. Läkemedelskommittén i Region Örebro län. Rekommenderade Läkemedel 2024-2025 [Internet]. Vol. 2024. Region Örebro län; Tillgänglig vid: https://vardgivare.regionorebrolan.se/sv/vardriktlinjer-och-kunskapsstod/lakemedel/lakemedel/rekommenderade-lakemedel/
12. Brintellix - FASS Vårdpersonal [Internet]. [citerad 15 april 2024]. Tillgänglig vid: https://www.fass.se/LIF/product?nplId=20120924000048&userType=0
13. CYMBALTA - FASS Vårdpersonal [Internet]. [citerad 15 april 2024]. Tillgänglig vid: https://www.fass.se/LIF/product?nplId=20040607005095&userType=0
14. Voxra - FASS Vårdpersonal [Internet]. [citerad 15 april 2024]. Tillgänglig vid: https://www.fass.se/LIF/product?userType=0&nplId=20060308000076
15. Venlafaxin Sandoz - FASS Vårdpersonal [Internet]. [citerad 15 april 2024]. Tillgänglig vid: https://www.fass.se/LIF/product?nplId=20050201000051&userType=0
16. Bigatà X, Sais G, Soler F. Severe chronic urticaria: Response to mirtazapine. J Am Acad Dermatol. 01 november 2005;53(5):916–7.
17. Twycross R, Greaves MW, Handwerker H, Jones EA, Libretto SE, Szepietowski JC, m.fl. Itch: scratching more than the surface. QJM Mon J Assoc Physicians. januari 2003;96(1):7–26.
18. Ekhart C, van Hunsel F, van Puijenbroek E, Chandler R, Meldau EL, Taavola H, m.fl. Post-Marketing Safety Profile of Vortioxetine Using a Cluster Analysis and a Disproportionality Analysis of Global Adverse Event Reports. Drug Saf. februari 2022;45(2):145–53.