Frågedatum: 2020-05-04
RELIS database 2020; id.nr. 6, CLINT
E-post: CLINT@regionorebrolan.se
Tlf: 019 602 46 82
www.svelic.se
CLINT
E-post: CLINT@regionorebrolan.se
Tlf: 019 602 46 82
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.
Frågedatum: 2020-05-04 RELIS database 2020; id.nr. 6, CLINT


Feber och Concerta (metylfenidat)

Fråga: Vilken symptombild är beskriven för en metylfenidatassocierad temperaturstegring? Frågan handlar om en en 68-årig man med bipolär sjukdom, ADHD, hypertoni, smärtproblematik och artros. Han har vid flera tillfällen sökt vårdcentralen p.g.a. trötthet och långdragen feber av oklar orsak som börjat med tecken på en luftvägsinfektion och sedan svår trötthet och febertoppar på eftermiddagarna i 3-4 månader efteråt. Temperaturen går över 38,5 på eftermiddagarna och det trots behandling med febernedsättande substanser. Det har inte lyckats att hitta en infektionsfokus eller andra skäl för feber. Jag har hört och läst i FASS att Concerta kan ge temperaturstegring. Skulle det kunna manifestera sig så här? Eller kan det finnas andra förklaringar i hans läkemedelsbehandling? Concerta är insatt 2008 och första gången han sökte för detta var 2011, sedan upprepade gånger till 2014 och nu. Inga utsättningsförsök är gjorda. Läkemedelslista: Concerta 36 mg, Lamotrigin (oklar dos), Lercanidipine, Citodon, Salures, Inolaxol, Melatonin, Stesolid, Theralen, Treo Comp, Arthrotec (oklar dos)

Svar: Metylfenidat är ett centralstimulerande läkemedel som utgör sin dopaminerg och noradrenerg effekt ffa via en hämning av respektive monaminåterupptagshämmare, effekten vid behandling av ADHD tros beror på effekten i prefrontala cortex [1]. Som dopaminergt läkemedel kan substansen i likhet med andra substanser som påverkar dopaminsystemet påverkar kroppens temperaturreglering, och en motsvarande biverkan är, precis som omnämnt i frågan, beskriven i FASS [1]. Den största delen av dokumentationen beskriver dock fall med barn.
I en fas-3-extensionsstudie med 326 barn upplevde 33 (10.1 %) feber under en 12-månadsperiod med behandling med metylfenidat som gavs via plåster [2]. En beskrivning av förloppet ges inte, men ändock en indikation om hur vanlig denna biverkning var.
Även för intoxikationer är hypertermi beskriven [3]; vid enstaka doser har barn utvecklat bilder som påminner om malignt neuroleptiskt syndrom [4–7].; i smaband med serotonerga substanser har det beskrivits tecken på serotonergt syndrom [8]. En förstärkning av den hyperterma effekten av morfin i manliga råttor har vistas i djurförsök [9]; en fallbeskrivning finns, artikeln är dock inte tillgänglig [10].
Vid intoxikationer och överdoseringar ökar risken för bl.a. hypertermi med läkemedlets blodkoncentration; metylfenidat kan mätas i plasma på kliniska farmakologin i Huddinge [11,12]

Patientens läkemedelslista innehåller flera läkemedel som interagerar på olika sätt; samtidigt kan i princip alla läkemedel öka risken för hypertermi [13]. Bland patientens läkemedel återfinns utöver metylfenidat, som efterfrågats, även NSAID, som har en ökad risk för läkemedelsrelaterad feber.
Därför rekommenderas det att, precis som implicerad i frågan, överpröva de olika läkemedlens indikation och nödvändighet och göra ett försök att sätta ut läkemedel med svag indikation och/eller bristfällig effekt; med tanke på patientens psykiatriska historia rekommenderas samråd med den behandlande psykiatern så att en adekvat uppföljning av det psykiatriska tillståndet kan ske.
Utöver det finns det strukturerade protokoll för diagnostik av feber av okänd orsak (FUO) och beskrivningar av de vanligaste orsaker [13–15].

Sammanfattning
Fall av hypertermi i samband med intag av metylfenidat är beskrivna för barn; i en 12-månadsstudie anges frekvensen med 10 %. Bilden kan variera; beskrivningar av kliniska bild som påminner om malignt neuroleptiskt syndrom och serotonergt syndrom finns; inga beskrivningar som liknar den i frågan givna bilden kunde hittas, vilket dock inte utesluter att metylfenidat är utlösande eller bidragande till patientens symptomatik eftersom det delvis saknar en ingående beskrivning av bilden.
Det rekommenderas att överpröva patientens läkemedel avseende hur stark respektive indikation är i samråd med respektive förskrivare och att börja med antiinflammatoriska läkemedel. Sedan finns det strukturerade protokoll tillgängliga för diagnostik av feber av okänd orsak; även dessa innebär i regel utsättning av antiinflammatoriska läkemedel.

Referenser:
  1. Concerta® - FASS Vårdpersonal [Internet]. [cited 2020 Apr 30]. Available from: https://www.fass.se/LIF/product?userType=0&nplId=20021101000328
  2. Findling RL, Wigal SB, Bukstein OG, Boellner SW, Abikoff HB, Turnbow JM, et al. Long-term tolerability of the methylphenidate transdermal system in pediatric attention-deficit/hyperactivity disorder: a multicenter, prospective, 12-month, open-label, uncontrolled, phase III extension of four clinical trials. Clin Ther. 2009 Aug;31(8):1844–55.
  3. Klein-Schwartz W. Abuse and toxicity of methylphenidate. Curr Opin Pediatr. 2002 Apr;14(2):219–23.
  4. Peyre H, Delorme R. A case of severe hyperthermia after administration of methylphenidate. J Clin Psychopharmacol. 2012 Apr;32(2):299–300.
  5. Talbot JS, Ahuja AS. Near-fatal methylphenidate misuse. Br J Psychiatry J Ment Sci. 2001 Mar;178:278.
  6. Basil B, Mathews M, Budur K. Methylphenidate-induced neuroleptic malignant syndrome: a case report. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2006;8(1):47.
  7. Ehara H, Maegaki Y, Takeshita K. Neuroleptic malignant syndrome and methylphenidate. Pediatr Neurol. 1998 Oct;19(4):299–301.
  8. Bodner RA, Lynch T, Lewis L, Kahn D. Serotonin syndrome. Neurology. 1995 Feb;45(2):219–23.
  9. Halladay LR, Iñiguez SD, Furqan F, Previte MC, Chisum AM, Crawford CA. Methylphenidate potentiates morphine-induced antinociception, hyperthermia, and locomotor activity in young adult rats. Pharmacol Biochem Behav. 2009 Mar;92(1):190–6.
  10. Weinman SA, D’Agostino JL. Pyrogenic reaction after intravenous injection of pentazocine and methylphenidate. J Emerg Nurs. 1993 Feb;19(1):10–2, 16–7.
  11. Labboken Region Örebro Län [Internet]. [cited 2020 Apr 30]. Available from: https://provtagningsanvisningar.regionorebrolan.se/index.aspx
  12. Metylfenidat, P- [Internet]. [cited 2020 Apr 30]. Available from: https://www.karolinska.se/KUL/Alla-anvisningar/Anvisning/10019
  13. Mulders-Manders C, Simon A, Bleeker-Rovers C. Fever of unknown origin. Clin Med. 2015 Jun;15(3):280–4.
  14. Cunha BA, Lortholary O, Cunha CB. Fever of Unknown Origin: A Clinical Approach. Am J Med. 2015 Oct 1;128(10):1138.e1-1138.e15.
  15. Zhai Y, Chen X, Liu X, Zhang Z, Xiao H, Liu G. Clinical analysis of 215 consecutive cases with fever of unknown origin. Medicine (Baltimore) [Internet]. 2018 Jun 15 [cited 2020 Apr 30];97(24). Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6024658/