Blandbarhet mellan anidulafungin och vankomycin, linezolid respektive daptomycin.

Fråga: Inneliggande spädbarn med komplicerad CVK-infektion. Behandlas med intravenös anidulafungin och vankomycin. Frågeställare önskar ordinera ett antimikrobiellt lås som ska ligga i patients CVK under perioder då infarterna ej används. Låset önskas innehålla en kombination av anidulafungin (Ecalta®) med antibiotika som vankomycin, daptomycin eller linezolid. Föreligger blandbarhet mellan anidulafungin och vankomycin, daptomycin respektive linezolid?

Sammanfattning: Det saknas tillräckliga data för att bedöma eventuell inkompabilitet mellan Ecalta® och vankomycin respektive linezolid. Expert inom området har dock bedömt att det mest sannolikt går att kombinera, baserat på produkternas egenskaper samt resultatet av en in vitro-studie. Linezolid förefaller mer fördelaktigt att blanda med Ecalta® jämfört med vankomycin. Vi har inte funnit data om kompabilitet mellan anidulafungin och daptomycin.

Svar: Publicerade data rörande blandbarhet av Ecalta® med vankomycin, daptomycin eller linezolid har inte gått att finna efter omfattande litteratur- och databassökning eller efter kontakt med producenten av Ecalta®. Varken säkerhet eller effekt är studerad när Ecalta® ges i kombination med ovanstående antibiotika. Bristande data föranleder att producenten Pfizer avråder från samtliga blandningar (1-2).

Vi har endast funnit en studie publicerad där man undersökt kompatibiliteten mellan anidulafungin (0,5 mg/ml) och vankomycin (10 mg/ml) respektive linezolid (2 mg/ml). Anidulafungin och vankomycin var utspädda i 5 % dextros. Kompatibiliteten studerades genom visuell observation och elektroniska mätningar under 4 timmar i rumstemperatur. Man fann att både vancomycin och linezolid var kompatibla med anidalafungin (3). Värdering av den externa validiteten av resultat från kompatibilitetsstudier bör göras med hänsyn till den planerade kliniska användningen med avseende på tid, koncentration, lösningsmedel, beredningsform och eventuella hjälpämnen. Den formulering som studerats i ovan nämnda studie kan skilja sig från formuleringen i Ecalta® varför en direkt extrapolering av studieresultatet till Ecalta® inte kan garanteras vara korrekt. Publicerade data på blandbarhet mellan anidulafungin och daptomycin saknas helt.

Blandbarhet av intravenösa läkemedel
Samadministration eller administration direkt efter varandra (i samma infart) av parenterala läkemedel kan påverka ett läkemedels effekt och säkerhet genom förändring av löslighet och/eller stabilitet. Faktorer såsom pH, koncentration, formulering, temperatur, jonladdning och förvaringsförutsättningar påverkar ett läkemedels stabilitet och kompatibilitet med andra läkemedel. De huvudsakliga konsekvenserna av inkompatibilitet är utfällning, emulsionsrubbning och kemisk nedbrytning. Utfällningar kan medföra, utöver förlust av sin farmakologiska aktivitet, risk för att blockera kärl eller katetrar med potentiellt svåra medicinska konsekvenser för patienten som följd. Likaså kan emulsionsrubbningar leda till minskad effekt, kateterocklusion eller embolier. Kemisk nedbrytning kan leda till förändrad, minskad eller förlorad farmakologisk effekt (4–5). Studier på förekomst och säkert gällande kateterocklusion eller embolier vid inkompatibilitet av läkemedelsblandningar i antimikrobiella lås i CVK har inte gått att finna. Då dessa blandningar aspireras och ej administreras intravenöst bör risken sannolikt vara låg jämfört med samadministration av läkemedel parenteralt. Dock kan precipitat teoretiskt finnas kvar i infarter som sedan riskerar att administreras systemiskt vid exempelvis spolning eller administration av andra läkemedel.

Enligt konsultation med expertis inom blandbarhet finns det förutsättningar för kompatibilitet mellan anidulafungin-vankomycin samt anidulafungin-linezolid baserat på teori och ovan nämnda in vitro-studie. Således anses det vara låg sannolikhet för att blandningarna skulle leda till en patientfarlig utfällning. Däremot finns en risk över tid att något eller båda läkemedel kommer att brytas ner >10% och därmed definieras som kemiskt inkompatibla. Detta skulle innebära en försämrad läkemedelseffekt. Linezolid förefaller baserat på pH och hjälpämnen vara något mer fördelaktigt att blanda jämfört med vankomycin (6).

1. Jasmine Mazrina, Medical Information Officer, Pfizer, personlig kommunikation 2021-03-26
2. Jasmine Mazrina, Medical Information Officer, Pfizer, personlig kommunikation 2021-03-27..
3. Trissel LA, Ogundele AB. Compatibility of anidulafungin with other drugs during simulated Y-site administration. Am J Health Syst Pharm. 2005;62(8):834-7.
4. UCL Hospitals Injectable Medicines Administration Guide. Third edition. Oxford: John Wiley & Sons Ltd; 2010. Kapitel 13, Factors influencing medicine stability; s. 37-40.
5. Läkartidningen. 2015,112:DMP6.
6. Blandbarhetsansvarig apotekare, Sjukhusapoteket VGR, personlig kommunikation 2021-03-26.