Frågedatum: 2023-01-27
RELIS database 2023; id.nr. 300, LÄIF
E-post: [email protected]
Tlf. 046-174620
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Lämpligt DOAK efter överviktskirurgi?



Fråga: Behövs särskild hänsyn tas vid valet av DOAK (direkta orala antikoagulantia) till patienter som genomgått överviktskirurgi? Kan man som förskrivare välja fritt mellan Pradaxa (dabigatran), Xarelto (rivaroxaban), Eliquis (apixaban) och Lixiana (edoxaban) till denna grupp patienter? Det vill säga, påverkar operationen upptaget av substanserna eller annan farmakokinetiskt relevant aspekt vad gäller DOAK?

Sammanfattning: Rivaroxaban har i de flesta studier på bariatriska patienter visat sig ha plasmakoncentrationer inom referensintervallet men i vissa studier har plasmakoncentrationen varit lägre än referensintervallet. I en fallrapport rapporterades att en patient som, trots att han behandlats med dabigatran i fem veckor, fick tromboembolisk stroke. I en annan studie visade sig bariatriska patienter som behandlades med apixaban och dabigatran ha plasmakoncentrationer inom referensintervallet. Det har inte återfunnits några studier på edoxaban. Det är varierande resultat i olika studier gällande effekten av DOAK efter bariatrisk kirurgi. Därmed går det inte att säga vilket DOAK som är bättre än det andra på dessa patienter och det efterfrågas fler studier. Trots flertalet studier som utförts på patienter med förmaksflimmer som genomgått bariatrisk kirurgi, anser de flesta författarna till artiklarna att warfarin, tack vare övervakning på INR-nivåer, föredras före DOAK (7, 8) (9).

Svar: Bakgrund
Det finns olika typer av överviktskirurgi. Vid sådan typ av operation finns det tre olika metoder att tillgå (1).

- Gastric sleeve (GS), där en stor del av magsäcken opereras bort. Denna typ av operation är vanligast
- Gastric bypass (GBP), där en stor del av magsäck och en del av tunntarmen förbikopplas
- Duodenal switch, där en stor del av magsäcken opereras bort och en stor del av tunntarmen kopplas bort. Utförs bara vid extrem fetma.

Vid både GS och GBP förhöjs pH-värdet i magsäcken till mindre surt vilket kan påverka bland annat absorption och frisättning av läkemedel. Transittiden i magsäcken minskar samtidigt som den ökar i tjocktarmen (2).

Utredning
En patient som genomgått bariatrisk kirurgi och behandlades med vitamin-K antagonist bytte behandling till rivaroxaban och observerades. Patienten fick 20 mg rivaroxaban och plasmakoncentration mättes därefter fram till 3 timmar efter andra dosen. Eftersom toppvärden av rivaroxabans plasmakoncentration var inom referensområdet, drog författarna slutsatsen att det inte krävs någon dosjustering vid behandling med rivaroxaban hos patienter som genomgått bariatrisk kirurgi (3).

I en annan fallrapport behandlades en 66-årig man som genomgått gastric bypass operation med dabigatran på indikationen förmaksflimmer. Efter fem veckor av behandling med dabigatran, visade patientens transesofageala ekokardiogram allvarlig spontan ekokontrast. Antikoagulationsbehandling med dabigatran fortsatte men elkonvertering sköts upp. Patienten fick dagen därpå tromboembolisk stroke och misstankar väcktes att det kunde bero på att postoperativ malabsorption orsakade subterapeutisk antikoagulation. Misstankarna stärktes när en annan patient med liknande bakgrund behandlades med maxdos dabigatran och hade subterapeutiska serumnivåer. Utifrån denna bakgrund tror författarna att dabigatran kan ha en försämrad absorption efter en gastric bypass operation (4).

I en studie med 21 patienter som genomgått bariatrisk operation behandlades 14 av patienterna med något av apixaban, rivaroxaban eller dabigatran. I de flesta fallen var maximal plasmakoncentration inom referensområdet. Plasmakoncentrationen var endast avvikande, lägre än referensintervallet, hos två patienter som behandlades med rivaroxaban. Författarnas slutsats i studien var att DOAK kan vara ett alternativ till vitamin-K antagonister hos patienter som genomgått bariatrisk operation, baserat på DOAK plasmakoncentrationer som mätts i början av behandlingen i studien. Därmed baseras denna slutsats på korttidsstudie (5). Ytterligare en studie observerade att patienter som genomgått bariatrisk kirurgi och behandlades med rivaroxaban hade lägre plasmakoncentration än referensintervallet medan de plasmakoncentrationer hos patienter som behandlades med apixaban och dabigatran var inom referensintervallet. Maximal plasmakoncentration för rivaroxaban var lägre hos patienter som genomgått bariatrisk kirurgi jämfört med kontrollgruppen men ingen i studiepopulationen hade fått hemorragisk eller tromboembolisk händelse vid 1,7-års uppföljnig (6).

Det har gjorts en översiktsartikel gällande behandling med DOAK efter bariatrisk kirurgi. I artikeln nämns flertal studier som undersökt om plasmakoncentrationen av DOAK är annorlunda än referensintervallet efter bariatrisk kirurgi. I en av studierna genomgick 12 patienter gastric bypass- och gastric sleeve operation. Patienterna, som behandlades med rivaroxaban, observerades i 6–8 månader efter operationen. Arean under kurvan för rivaroxaban efter bariatrisk operation var liknande som innan operationen. I en annan studie observerades liknande resultat vid behandling med rivaroxaban där arean under kurvan mättes en dag innan operation och tre dagar efter operation (7).

Referenser:
  1. 1177.se. Fetmaoperationer [Internet]. 2022 [cited 25.01.2023]. Available from: https://www.1177.se/Skane/behandling--hjalpmedel/operationer/operationer-av-mage-och-tarmar/fetmaoperationer/.
  2. Janusinfo. Följ upp läkemedel efter fetmakirurgi [Internet]. 2020 [cited 25.01.2023]. Available from: https://janusinfo.se/nyheter/tidningenevidens/nr32020temaontimagen/3/foljupplakemedelefterfetmakirurgi.5.79d525b174de513783aaf20.html.
  3. Mahlmann A, Gehrisch S, Beyer-Westendorf J. Pharmacokinetics of rivaroxaban after bariatric surgery: a case report. J Thromb Thrombolysis. 2013;36(4):533-5.
  4. Lee D, DeFilipp Z, Judson K, Kennedy M. Subtherapeutic anticoagulation with dabigatran following Roux-en-Y gastric bypass surgery. J Cardiol Cases. 2013;8(1):e49-e50.
  5. Hanarz M, Gołąb A, Plicner D, Undas A. Direct oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation following bariatric surgery: A single center experience. Kardiol Pol. 2021;79(12):1378-81.
  6. Rottenstreich A, Barkai A, Arad A, Raccah BH, Kalish Y. The effect of bariatric surgery on direct-acting oral anticoagulant drug levels. Thromb Res. 2018;163:190-5.
  7. Nasser MF, Jabri A, Gandhi S, Rader F. Oral Anticoagulant Use in Morbid Obesity and Post Bariatric Surgery: A Review. The American Journal of Medicine. 2021;134(12):1465-75.
  8. Martin KA, Lee CR, Farrell TM, Moll S. Oral Anticoagulant Use After Bariatric Surgery: A Literature Review and Clinical Guidance. Am J Med. 2017;130(5):517-24.
  9. Nasser MF, Khaled Z, Jabri A, Karim S. The importance of use of appropriate anticoagulant in atrial fibrillation after gastric bypass surgery. HeartRhythm Case Rep. 2021;7(6):354-6.