Hyppigere dosering av immunglobuliner

Fråga: En pasient har i flere år blitt behandlet med intravenøst immunoglobulin (IVIG). I starten var det hver 6. uke, nå hver 4. uke. Effekten er god, men den varer ikke hele perioden. Pasienten har spurt behandlende lege om det er mulig å ha kortere intervaller, for eksempel 3 til tre og en halv uke mellom hver dose. Pasienten får nå 0,4 g Octagam per kg hver 4 uke. Legen viser til at Felleskatalogen angir at Octagam kan gis inntil 0,4 g per kg hver 3. uke, så i prinsippet burde pasientens ønske om hyppigere dosering være mulig å innfri uten å gå ut over anbefalt dose. Legen viser til at man antar at det er trombosefaren som utgjør en risikoen, og at man helst ikke skal ta dette tettere. Pasienten røyker ikke, er hjertekar-frisk, i god form (ved effekt av medisin), så hvor stor er risikoen? Pasienten har blitt nektet covid-19-vaksine på grunn av tidligere reaksjon på influensavaksine. Hvilke råd kan man gi angående covidvaksine? Pasienten har et yrke hvor covid-19-vaksine er særlig anbefalt.

Sammanfattning: Vi vurderer at hyppigere dosering av IVIG med lavere doser ikke vil gi økt risiko for tromboembolisme dersom det ikke foreligger pasientrelaterte risikofaktorer. Det er særlig høye doser og rask infusjonshastighet som bidrar til risiko.

Svar: Vi har ikke funnet dokumentasjon som gir grunnlag for å tallfeste endring av risiko for tromboemboliske hendelser i forbindelse med IVIG og endring av doseringshyppighet.

Tidligere utredninger
RELIS har utredet spørsmål om IVIG og tromboembolisme. Blant risikofaktorer særlig relevante for dette tilfellet er bruk av høy dose og høy infusjonshastighet. Risikoøkningen er antatt knyttet til økning i plasmaviskositet. Dette angis å være doserelatert, og kan vedvare i flere uker. Plasmaviskositeten korrelerer med nivå av IgG, og halveringstiden til IgG er opptil 18-32 dager (1).

I en annen utredning konkluderte vi med at det ikke er grunnlag for å sikkert anbefale eller fraråde bruk av antikoagulantia eller platehemmende midler i forbindelse med infusjon av intravenøse immunglobuliner. Ikke-farmakologiske tiltak som tilstrekkelig hydrering, mobilisering og å unngå behandling av høyrisikopasienter er sannsynligvis viktigere enn medikamentell profylakse (2).

Av pasientrelaterte risikofaktorer nevnes blant annet høy alder, tidligere tromboemboliske episoder, arvelige trombofilier, koronarsykdom, hypertensjon, fedme, diabetes, hyperlipidemi, østrogenbruk og immobilitet (3).

Dersom plasmaviskositeten er et hovedpoeng, er det grunn til å tro at risikoen for tromboemboli er mindre ved hyppigere dosering med lavere doser. En vil da ikke få så høye maksimalnivåer på blodviskositeten.

Forebyggende tiltak
UpToDate anbefaler følgende tiltak for å forebygge tromboemboliske hendelser ved bruk av IVIG (3):

• Sørg for at pasienten er tilstrekkelig hydrert


• Unngå langvarig immobilisering (for eksempel lengre flyreiser) i dagene etter infusjonen


• Administrer IVIG langsomt: Maksimalt 3000mg/time eller 50 mg/kg/time. Maksimalt 500mg/kg per dag. Unngå å øke doseringsraten basert på om pasienten tåler hastigheten


• Bruk IVIG med lavere osmolaritet


• Sjekk viskositeten i blodet hos pasienter med hyperviskositetssyndromer

1. RELIS database 2015; spm.nr. 3843, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
   
2. RELIS database 2020; spm.nr. 6304, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
   
3. Perez EE, Shetata N. Intravenous immune globulin: adverse effects. Version 41.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 24. november 2020).