Innledning
Paracetamol er førstevalg ved mild til moderat smerte og feber hos barn (1). Barn opplever smerte i like stor grad som voksne, men de blir ofte underbehandlet (2). Det gis ulike doseringsanbefalinger i blant annet Felleskatalogen, på reseptfrie pakninger, i Norsk legemiddelhåndbok og i Generell veileder i pediatri. Som et eksempel vil et barn på 12 kg som behandles etter doseringsanbefalinger (6-12 kg) på reseptfri pakning med paracetamol få en døgndose på 375 mg, det vil si 31,25 mg/kg/døgn (3), mens Norsk legemiddelhåndbok angir doseringsanbefaling opp mot 80 mg/kg/døgn (4). Som følge av ulike doseringsanbefalinger, kan valg av kilde og manglende kunnskap føre til at barn får suboptimale doser paracetamol og dermed påføres unødvendig smerte.

Veileder i pediatri
Generell veileder i pediatri angir at smertebehandling av barn må individualiseres og hele tiden evalueres, både fordi barnets tilstand kan endre seg og fordi medikamenteffekten over tid kan endres. Paracetamol, NSAIDs og morfin utgjør basispreparatene ved smertebehandling hos barn. Ved indikasjon for smertelindring bør preparatene gis regelmessig slik at barnet hele tiden er smertedekket og slipper å oppleve gjennombruddssmerte. Dersom behandlingen ikke er tilfredsstillende bør man dersom mulig øke dosen eller skifte til et sterkere preparat (2).

Ulike doseringsanbefalinger
Felleskatalogen er en hyppig brukt kilde ved doseringsvalg. Til smertelindring hos barn over tre måneder anbefales 15 mg/kg hver 8. time (45 mg/kg/døgn), mens maksimal døgndose er 60-75 mg/kg (3).

Norsk legemiddelhåndbok angir en startdose for barn over tre måneder på 40 mg/kg kroppsvekt rektalt eller 20 mg/kg peroralt, deretter 20 mg/kg × 4 inntil 1 uke, så 15 mg/kg × 4, det vil si en maksimal dose på 80 mg/kg/døgn i inntil 1 uke (4).

Generell veileder i pediatri angir en doseringsanbefaling peroralt på 15 mg/kg hver (4.-) 6. time, noe som gir en døgndose på 60-90 mg/kg. Videre anbefales at døgndoser opptil 90-100 mg/kg/døgn kan gis ved spesielle indikasjoner, for eksempel postoperativt de første 2-3 døgn, og anses som trygt til leverfriske barn. Hos nyfødte bør dosen reduseres. Etter tre døgn skal dosen reduseres med 25%. Doseringsanbefaling ved rektal administrering hos barn over tre måneder er 20 mg/kg 4 ganger i døgnet, noe som gir en maksimal døgndose på 80 mg/kg (2).

Ved bruk av reseptfrie pakninger der dose angis i vektintervall (for eksempel 6-12 kg), er barn i de øverste delene av vekt/doseringsintervallene i reell fare for underdosering. Anbefalte døgndoser i Felleskatalogen og på reseptfrie pakninger kan være tilstrekkelig for å behandle lette smerter og/eller lett forhøyet feber, men vil nødvendigvis ikke være tilstrekkelig ved indikasjoner med sterkere smerter/høy feber og som krever døgnkontinuerlig smertelindring. Kildene angir også ulik doseringsfrekvens fra hver 6. time til hver 8. time, det vil si dosering tre eller fire ganger daglig. Særlig for de eldste barna kan dosering tre ganger i døgnet medføre gjennombruddssmerte siden de ikke vil være døgnkontinuerlig smertebehandlet. Det er da nødvendig å bruke andre kilder for vurdering av dose og frekvens. Doseringen bør tilpasses etter terapeutisk effekt (4).

Adekvat dose og doseringshyppighet er nødvendig for optimal effekt. Dose og doseringshyppighet må tilpasses alder og vekt. Barn under ett år bør vurderes av lege før oppstart av behandling.

Ulik biotilgjengelighet og halveringstid
Rektal administrering anvendes ikke rutinemessig, da rektal absorbsjon av paracetamol er variabel og aldersavhengig, men kan overveies hos fullbårne og eldre barn. De anbefalte dosene er potensielt toksiske, fordi noen barn kan ha betydelig høyere absorbsjon rektalt enn det som er vanlig. Biotilgjengeligheten er den samme ved rektal og oral administrering hos nyfødte, men den rektale biotilgjengeligheten er i gjennomsnitt kun halvparten av den orale biotilgjengeligheten hos eldre barn. Generelt bør det derfor gis lavere doser peroralt enn rektalt (unntatt spedbarn). Hvis mulig bør man forsøke å gå over fra stikkpille til peroral behandling. Smeltetabletter (barn over 1 ½ år), mikstur eller granulat bør velges. Brusetabletter kan være alternativ ved behov for rask effekt, og kan anbefales til barn fra tre års alder (2).

Halveringstiden til paracetamol er lengre hos barn enn hos voksne, og synker med økende alder. Halveringstiden hos neonatale er 4-10 timer og hos voksne cirka 3 timer (7). Dette gjør at doseringsintervallet må økes hos de minste barna for å unngå akkumulasjon (8).

Bivirkningsrisiko
Paracetamol er førstehåndsvalg til barn fordi det generelt har lite bivirkninger. Barn i alle aldersgrupper, inkludert premature, nyfødte og spedbarn tolererer paracetamol, men man skal være oppmerksom på de faktorene som kan øke toksisitetsfaren. Mekanismen bak paracetamols toksisitet er den samme for barn som for voksne. Glutation er nødvendig for å kunne ta hånd om den toksiske metabolitten til paracetamol. Selv om barn normalt har en større evne til nysyntese av glutation enn voksne, kan det dannes uvanlig store mengder av toksisk metabolitt som ved leverenzyminduksjon (for eksempel ved bruk av antiepileptika eller rifampicin). Det kan også skje ved sykdomstilstander der det er lavt glutationlager, som ved avansert leversvikt eller alvorlig underernæring (8). Dosereduksjon tilrådes til barn som ikke spiser tilstrekkelig eller er dehydrerte, da dette kan øke risikoen for levertoksisitet (9). Ved enkeltinntak på 120 mg/kg eller mer er det fare for akutt leversvikt. Toksisitetsfaren ved bruk av paracetamol over tid er dårlig dokumentert hos barn, og den maksimale døgndosen angis noe forskjellig (8).

Flere faktorer kan bidra til at barn er mindre utsatt for lever- og nyreskader utløst av paracetamol enn voksne, slik som et umodent CYP-system og større kapasitet til å skille ut paracetamol som sulfat (8).

Smertelindring ved akutt otitis media
Enkelte indikasjoner kan kreve høyere dosering av paracetamol til barn. Akutt otitis media er en tilstand som har høyest forekomst i alderen 6-18 måneder. Barna får ofte øresmerter som utvikler seg raskt. Ved ukomplisert akutt otitt kan tilstanden oftest ses an uten antibiotika i 1-3 døgn, og adekvat smertestillende behandling de første 24 timene er viktig. Antibiotika er indisert hos barn under ett år, ved langtrukket forløp, mistanke om komplikasjoner, hos ørebarn, eller dersom sekresjon fra øret varer mer enn to døgn. I tillegg til eventuell sanering av infeksjon, er tilstrekkelig smertelindring et av behandlingsmålene (10). Suboptimale doser med paracetamol kan bidra til at foreldrene oppsøker lege på nytt, med ønske om antibiotika. Tilstrekkelig smertelindring kan derfor bidra til at man unngår unødvendig bruk av antibiotika og økt risiko for resistensutvikling.

Hvem skal gi råd om høyere dose?
Ved tilstander hos barn med milde til moderate smerter hvor det kan kreves høyere doser paracetamol, er det behandlende lege som må rådføre foreldre om dosering av paracetamol utover det som er anbefalt i preparatomtale og på reseptfri pakning. Det er viktig at man bruker tid på å informere foreldre slik at man sikrer seg hensiktsmessig bruk med hensyn til formulering, dose og doseintervall.

Apoteket skal ikke gi anbefalinger utover det som er anbefalt dosering paracetamol på den resptfrie pakningen dersom ikke annet er rekvirert fra lege, men kan støtte lege/forskriver og gi god informasjon til foreldre.

Nasjonal retningslinje
Det har vært etterlyst en felles nasjonal retningslinje for smertebehandling av barn. Helsedirektoratet og Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn (kalt Nettverket), ble i 2014 enige om at Nettverket skulle ta initiativ til å utarbeide en kunnskapsbasert retningslinje eller veileder for smertebehandling av barn (11). Nettverket arbeider per dags dato med å utvikle disse retningslinjene, og de forventes ferdigstilt i løpet av våren 2017.

OPPSUMMERING
Paracetamol er førstevalg ved mild til moderat smerte og feber hos barn. Aktuelle kilder for dosering og doseringsfrekvens av paracetamol til barn angir ulike doseringsanbefalinger. Det kan føre til at barn får suboptimale doser paracetamol og dermed påføres unødvendig smerte, spesielt de barn som havner i øverste del av vekt/doseringsintervallet. Enkelte indikasjoner kan kreve høyere doser av paracetamol for å oppnå tilstrekkelig smertelindring, også doser utover det som er angitt i Felleskatalogen og på reseptfri pakning, og det er da nødvendig å bruke andre kilder for vurdering av dose og frekvens.